Ⅲ型Pilon骨折32例手術治療體會

劉卓華 黃才平 陳金強

Ⅲ型Pilon骨折32例手術治療體會

劉卓華 黃才平 陳金強

目的探討Ⅲ型Pilon骨折手術治療的影響因素。方法收治32例Ⅲ型Pilon骨折，充分考慮手術時機、切口選擇、骨折復位及固定三個方面因素后行手術治療。結果32例病例未出現切口感染壞死、骨及內固定物外露，均獲骨性愈合。結論手術治療Ⅲ型Pilon骨折時，手術時機、切口選擇、骨折固定方式是取得滿意療效重要因素。

Pilon骨折；手術治療

Pilon骨折是累及脛骨遠端踝關節面的骨折，屬于高能量損傷，常常造成關節面的粉碎性骨折和壓縮，是一類較難處理的骨折。筆者自2007年1月～2009年12月收治了32例Ⅲ型Pilon骨折行手術治療，效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例，男21例，女11例；年齡25～65歲，平均45.8歲。左側18例，右側13例，雙側1例，受傷原因車禍14例、墜落傷10例、摔傷8例。根據Ruedi-Allgower分型均為Ⅲ型，其中 5例為開放性骨折，開放程度根據 Gustilo-Anderson分類，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例。

1.2手術方法

1.2.1手術時機本組病例開放性骨折 5例中，1例骨折急診行清創、復位、外固定支架固定術，其余4例急診僅行清創縫合，跟骨結節骨牽引術，閉合性骨折均擇期手術，術前均行骨牽引術，待局部腫脹消退，皮膚出現明顯皺褶，水泡結痂脫落后行手術治療，受傷至手術日的時間為 4～14d，平均9.8d。

1.2.2手術方法術中患者仰臥位，患側臀部墊高，常規絡合碘消毒術區皮膚，鋪無菌巾單，取腓骨后外側切口，切口長約15cm，切口位于腓骨后緣，遠端沿外踝后下緣略向前弧，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露腓骨骨折處，以鋼板螺釘固定骨折；然后利用同一切口，沿腓骨長、短肌與跟腱間隙進入，銳性分離足拇長屈肌顯露脛骨后方、再向遠側切開脛腓后韌帶、脛距后韌帶即可顯露后踝關節面，復位后踝，以克氏針臨時固定；再取小腿前內側正中切口長，跨越兩踝連線以遠4cm～5cm，小心保護腓淺神經，切開深筋膜和伸肌支持帶，向兩側牽開足拇長伸肌和趾長伸肌，銳性切開其下的軟組織和關節囊，顯露脛骨遠端的前面以及踝關節的前面，以距骨為參照復位脛骨遠端關節面，缺損處填充自體骨或同種異體骨，以克氏針臨時固定骨折，術中 X線透視示骨折對位對線良好，關節面平整后，根據骨折的形態和位置選用內側或外側或前方鋼板；若合并有內踝骨折，可在內踝后下方做弧形小切口，通過或者不通過內側鋼板，用 1～2枚螺釘固定內踝。

1.2.3內固定方式的選擇具體的固定方式視術中骨折的形態決定，本組病例31例選用鋼板螺釘內固定脛骨遠端，其中15例選用脛骨遠端外側解剖鋼板，13例選用內側三葉草鋼板，3例選用脛骨遠端前側解剖鋼板；1例因骨折粉碎程度嚴重，軟組織條件差，以多枚克氏針結合跨踝關節外支架固定；合并腓骨骨折以腓骨遠端解剖鋼板或1/3管形鋼板塑形后固定；合并內踝骨折以螺釘經過或者不經過鋼板固定。

2 結果

本組病例切口一期愈合29例，2例因切口軟組織挫傷嚴重，術后前內側切口中段外側緣出現約2cm×1cm的皮膚發暗區，經延遲拆線、酒精濕敷等處理后，表層痂殼脫落后，疤痕愈合，1例開放性骨折，傷口二期游離植皮。復查X線：骨折對位對線良好，力線恢復良好，關節面平整，踝穴間隙對稱。骨折愈合時間為13～42周，按照Kaikkonen踝關節損傷功能評分（滿分100分）：≥90分21例、80分～90分8例、≤80分3例，優良率90.6%。

3 討論

3.1手術時機的選擇對于Pilon骨折的處理，若在腫脹明顯的軟組織上進行切開復位、剝離等手術操作，將會進一步加重軟組織的損傷，增加切口壞死和感染的機會，所以軟組織的損傷是影響療效的主要因素之一[1]。本組病例均采取非急診手術處理骨折，術前行跟骨結節牽引，待局部軟組織腫脹消退、水泡消退結痂、皮膚出現皺褶后方行手術。5例開放性骨折中4例急診行清創縫合、跟骨結節骨牽引，待開放性傷口拆線后行骨折復位固定術，1例急診行外固定支架固定。

3.2手術切口的選擇脛骨遠端關節面的準確復位是此類骨折的治療重點，而切口的選擇對于脛骨遠端關節面的顯露和復位是至關重要的。筆者翻閱文獻總結Pilon骨折的顯露方式有：前內側、內側、前外側、外側、后內側、后外側、聯合入路，各種入路的選擇均有各自的優缺點[2]。本組病例所采用的切口均為AO組織推薦的后外側+前內側雙切口，并將前內側弧形切口改為直切口，部分合并內踝骨折的病例輔以內踝下弧形小切口，該切口方案通過后外側切口處理腓骨骨折，通過前內側直切口，可很好地顯露脛骨遠端的前面以及踝關節的前面，內踝下弧形小切口輔助內踝骨折的復位和固定。

3.3骨折的復位Ruedi-Allgower最早提出了Pilon骨折手術治療原則為腓骨的解剖復位內固定；脛骨遠端關節面的解剖復位；脛骨遠端干骺端植骨；脛骨遠端支撐鋼板內固定[3]。該組病例的處理遵循以上原則，其中合并腓骨及內踝處骨折的，其復位順序為先復位腓骨，后脛骨，再內踝。先恢復腓骨的長度，以期能夠為脛骨的骨折復位創造條件。但筆者發現部分腓骨遠端粉碎程度嚴重的患者，骨折無法精確地解剖復位，勉強復位固定后，往往造成了脛骨骨折復位的困難，只能又拆除腓骨鋼板螺釘，轉為先復位脛骨骨折。所以筆者認為對于腓骨遠端骨折粉碎程度嚴重的患者，在大致復位腓骨后，即可先精確復位固定脛骨后再固定腓骨，不必拘泥于一定要先腓骨再脛骨的固定順序。脛骨遠端關節面的復位至關重要，大部分Ⅲ型Pilon骨折脛骨遠端關節面存在著不同程度的粉碎，失去了復位標志，因此常以距骨頂為參照進行復位，并通過術中C臂透視判斷復位的好壞。復位后往往會出現脛骨干骺端骨質缺損，需要取自體髂骨或同種異體骨植骨填充。

3.4骨折的固定方式大多以鋼板為主，鋼板置于內側還是外側或是前側，視局部的軟組織條件和骨折的形態而定，筆者的經驗是脛骨內側皮膚菲薄，損傷過程中常常伴隨損傷嚴重，因此將鋼板置于外側引起皮膚壞死的機率較小；另外將鋼板置于骨折碎骨片較多、較小的一側，利用解剖鋼板將其限制于正常位置。對于無法行鋼板螺釘固定的患者，外固定支架固定不失為一種很好的選擇，本組病例中1例開放性骨折，軟組織條件差，骨折粉碎程度嚴重，在盡可能恢復骨折的大致形狀的基礎上，以多枚克氏針簡單固定，并鋪以跨踝關節外固定支架，開放性傷口以負壓引流裝置（VSD）覆蓋，傷口二期植皮。

3.5術后處理對于術中評估內固定牢靠的病例，采取早期踝關節和足趾的屈伸活動，8周后逐漸部分負重，對于內固定欠牢靠的病例，行石膏托外固定4～6周后，再進行上述功能鍛煉。

[1]莊志杰,王臻,龐施義,等.影響Pilon骨折手術療效相關因素分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,9(24):823.

[2]Samir Mehta,MD,Michael J,et al.Reduction Strategies Through the Anterolateral Exposure for Fixation of Type B and C Pilon Fractures[J].J Orthop Trauma,2011,25:116-122.

[3]Ruedi Tp,Allgower M.The operative treament of intraarticularture of the low end of the tibia[J].Clin Orthop,1979,138:105.

婁底市骨傷醫院，湖南婁底 417000