低位直腸癌經(jīng)肛門直結(jié)腸外翻拉出保留肛門吻合術(shù)臨床分析

盧偉堅

低位直腸癌經(jīng)肛門直結(jié)腸外翻拉出保留肛門吻合術(shù)臨床分析

盧偉堅

目的探討經(jīng)肛門直結(jié)腸外翻拉出保留肛門吻合術(shù)治療低位直腸癌的臨床效果及應(yīng)用價值。方法以2009年1月～2011年12月期間收治的36例低位直腸癌患者為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪五年，觀察復(fù)發(fā)率及5年生存率。結(jié)果36例患者的手術(shù)均獲成功，術(shù)后患者按照肛門節(jié)制大便功能評價，優(yōu)20例，良14例，差2例，優(yōu)良率為94.44%，無吻合漏、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生，5年內(nèi)復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為11.11%，5年觀察期結(jié)束，生存28例，生存率為77.78%。結(jié)論經(jīng)肛門直結(jié)腸外翻拉出保留肛門吻合術(shù)可有效治療低位直腸癌，患者術(shù)后大部分控便能力良好，生活質(zhì)量得到提高，并且復(fù)發(fā)率較低，五年生存率較高，具有較高的臨床應(yīng)用價值，可推廣應(yīng)用。

保留肛門吻合術(shù)；低位直腸癌；臨床分析

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其中中低位直腸癌為常見的類型，低位直腸癌是指癌腫距齒狀線在5cm以內(nèi)的類型，傳統(tǒng)手術(shù)治療以直腸癌根治術(shù)為主，肛門無法保留，需要體外連接糞袋，大便完全失控，糞水隨意流出，為患者的正常工作和生活造成極大的不便，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。隨著對直腸癌浸潤轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識，以及直腸系膜切除和雙吻合器技術(shù)的開展，使低位直腸癌患者在實(shí)施保留肛門手術(shù)的同時根治癌癥成為可能[1]。筆者對我院收治的 36例低位直腸癌患者實(shí)施肛門直結(jié)腸外翻拉出保留肛門吻合術(shù)，取得了顯著的效果，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009年1月～2011年12月期間收治的低位直腸癌患者36例，其中男 21例，女 15例；年齡42～75歲，平均（56.94±8.19）歲；腫瘤下緣距肛緣的距離在2.1～5.0cm之間，平均距離為（3.18±1.05）cm；腫瘤侵犯直腸周徑在1/2以下者28例，超過1/2者8例；腫瘤直徑在1～5cm之間，平均直徑為（2.19±0.95）cm；腫瘤組織學(xué)分類為絨毛狀腺瘤惡變5例，低分化腺癌4例，中分化11例，高分化15例，黑色素瘤1例；Dukes分期為A期12例，B期17例，C期4例，D期3例。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查，腹股溝淋巴結(jié)無腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤未侵犯肛管并且未穿出漿膜，無嚴(yán)重心腦血管、腎及其他器官的嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2手術(shù)方法以無瘤術(shù)為原則，在下腹部正中取一長約 15cm的切口，進(jìn)入腹腔后游離乙狀結(jié)腸，在乙狀結(jié)腸與直腸交界處或上緣10cm處用紗條將腸管進(jìn)行結(jié)扎，在結(jié)扎部位的下部向腸腔內(nèi)注入 1000mg的 5-Fu，同時在左結(jié)腸動靜脈的下方將腸系膜下動靜脈進(jìn)行結(jié)扎，先清除周圍淋巴結(jié)和脂肪組織，再用剪刀或電刀完全游離臟層筋膜、直腸周圍系膜以及癌變組織，一直游離至肛提肌平面。游離步驟以全直腸系膜切除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)：在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離，保持盆腔筋膜臟層的完整性，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除范圍不能少于5cm，直腸的切斷部位為距腫瘤下緣3cm處，結(jié)腸的切斷部位為腫瘤上緣15cm處，直腸的斷端用 7號絲線進(jìn)行荷包縫合，縫線兩頭用彎腸鉗夾住后經(jīng)直腸腔送至肛門外，在肛門外拽拉縫線，使直腸斷端外翻，并用組織鉗在直腸斷端的前、后、左、右方位分別作標(biāo)記，防止斷端回縮，隨后去除縫線，用同樣的方法將近端結(jié)腸也經(jīng)直腸斷端拖至肛門外，在近端結(jié)腸的前、后、左、右方位用 1號絲線各縫一針，一周后行吻合術(shù)，吻合后將吻合口還納，在肛門放置肛管，待胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后將肛管拔除，同時在骶前放置流管，自左下腹壁開口并引流。

1.3觀察指標(biāo)觀察手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪五年，觀察復(fù)發(fā)率及5年生存率。

1.4肛門功能的評價[2]優(yōu)：術(shù)后患者對干、稀便均能自行控制，無夜間失禁發(fā)生，能夠區(qū)別大便和氣體，便前有便意，能控制和堅持2min以上，每1～3天大便1～4次；良：干便能夠自行控制，偶有便意不明顯的狀況發(fā)生，能控制 1～2min，稀便控制較差，每1～3天大便1～10次；差：干、稀便均不能控制，不能區(qū)別大便和氣體，便前無便意，術(shù)后半年以上大便無規(guī)律性。

2 結(jié)果

36例患者的手術(shù)均獲成功，術(shù)后患者按照肛門節(jié)制大便功能評價，優(yōu)20例，良14例，差2例，優(yōu)良率為94.44%，無吻合漏、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生；5年內(nèi)復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為11.11%，5年觀察期結(jié)束，生存28例，生存率為77.78%。

3 討論

研究已證明，直腸癌很少發(fā)生逆行擴(kuò)散，即使發(fā)生逆行擴(kuò)散，擴(kuò)散范圍大部分也在3cm以內(nèi)，極少數(shù)逆行擴(kuò)散＜3cm者，惡性程度相當(dāng)高，即使遠(yuǎn)端切除＞5cm或者實(shí)施Miles術(shù)，其生存年限及生存率也較低，因此，對于低位直腸癌，在癌變組織的遠(yuǎn)端切除長約3cm的正常腸管已經(jīng)足夠完全祛除病灶[3]。由于直腸是沿著骶骨凹形呈S形走行的，術(shù)中將切斷側(cè)韌帶后，直腸被充分游離，其長度可延長3～5cm，因此，低位結(jié)腸癌可以保留括約肌而完成保肛手術(shù)[4]，而大量研究也證明，低位直腸癌保肛手術(shù)的術(shù)后療效與Miles術(shù)相同，并且可以保持患者較好的排便控制能力，大大提高了患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，更為患者所接受[5]。經(jīng)肛門直結(jié)腸外翻拉出保留肛門吻合術(shù)，是將結(jié)腸的近端與直腸的斷端外翻至肛門外，用絲線全層間斷縫合一周后再行吻合術(shù)，在保證腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除長度的同時，保留齒狀線上方約1～2cm的黏膜上皮，此區(qū)域的上皮具有豐富的感覺神經(jīng)末梢，具有產(chǎn)生便意的功能，并可精細(xì)辨別直腸內(nèi)容物的性質(zhì)，可有效保留術(shù)后控便功能[6]。

但是，直腸癌的治療原則最重要的是根治性，其次才考慮是否保留肛門功能，是否保留肛門，需要根據(jù)腫瘤的部位、惡性程度、局部浸潤程度和范圍等多種因素綜合考慮[7]，如果病理檢查結(jié)果顯示為粘液腺癌等惡性度較高的腫瘤、局部浸潤廣泛等情況，應(yīng)慎重選擇保肛手術(shù)。經(jīng)肛門直結(jié)腸外翻拉出保留肛門吻合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥有[8]①直腸游離后，腫瘤下緣距齒狀線的距離＞2cm；②盡量選擇腫瘤侵犯直腸周徑＜1/2者；③以腫瘤Dukes分期在A、B為佳；④盡量選擇細(xì)胞分級在高、中分化者；⑤腫瘤未浸潤子宮、附件、闊韌帶、陰道后壁等周圍組織。同時，為保留排便功能，在手術(shù)過程應(yīng)盡可能保留完整的肛提肌、內(nèi)外括約肌及其支配神經(jīng)血管等肛門結(jié)構(gòu)，保持齒狀線以上約1cm的直腸及黏膜的完整性；直腸到肛提肌部分的充分游離可方便直腸及腫瘤組織的外翻。在游離后再確定直腸的遠(yuǎn)端切除線，盡可能保留直腸遠(yuǎn)端的長度，保證術(shù)后排便功能良好。

綜上所述，經(jīng)肛門直結(jié)腸外翻拉出保留肛門吻合術(shù)可有效治療低位直腸癌，患者術(shù)后大部分控便能力良好，生活質(zhì)量得到提高，且復(fù)發(fā)率較低，五年生存率較高，具有較高的臨床應(yīng)用價值，可推廣應(yīng)用。

參考資料

[1]劉應(yīng)美,周妍君.腹腔鏡肛外翻拖出式超低位直腸癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].右江醫(yī)學(xué),2012,40(2):279-281.

[2]張貴堂,劉紀(jì)恩,馮運(yùn)章,等.男性低位直腸癌經(jīng)肛門外翻拖出切除吻合治療 46例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,46(3): 470-471.

[3]周松,鄒耀祥,周天保,等.經(jīng)肛門結(jié)腸外翻吻合在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2004,12(6):344-345.

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[5]劉東濱,潘國文,曹玉軍.低位直腸癌的手術(shù)治療,附206例分析[J].中國普通外科雜志,2004,13(4):244-246.

[6]金鑫,胡豐良,李洪杰.直腸外翻拖出手工切除吻合對 T2期超低位直腸癌的療效評價[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,17(4):252-253.

[7]鐘開倫,姚健,王順和.經(jīng)肛門拖出吻合術(shù)治療低位直腸癌[J].西部醫(yī)學(xué),2005,17(2):131-132.

[8]王平瑜,白雪峰,牛嫣陽,等.經(jīng)肛門外切除低位直腸癌保肛手術(shù)68例分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2012,6(1):30-35.

廣西昭平縣人民醫(yī)院，廣西賀州 546800