胸外科術后再次剖胸止血28例臨床分析

羅永忠

胸外科術后再次剖胸止血28例臨床分析

羅永忠

目的關于胸外科術后出血原因及剖胸止血臨床療效的探討。方法收集我院28例經胸外科手術治療的患者的臨床資料，均存在經剖胸治療后出現局部出血的臨床表現，回顧性分析患者的出血部位、出血原因以及臨床治療過程。結果28例患者經剖胸再次止血治療后，臨床療效可觀，均未發生嚴重并發癥且達到康復狀態。結論對于采取胸外科剖胸治療的手術，應當在術中認真操作，仔細檢查，在關閉胸腔之前需進行全面的排查，有效減少術后胸腔出血的發生，而一旦發生出血，應及時進行剖胸止血，以免危及生命。

胸外科術后；剖胸止血

胸外科的手術是一類需要開胸的有創傷性的手術，這類手術術后常會發生胸腔內活動性出血而導致患者生命體征出現異常情況，重者甚至會危及生命，延誤病情[1]。所以術后活動性出血，已經引起醫務人員的廣泛重視[2]。如何有效地實現胸外科術后再次剖胸的止血，是臨床上的重點問題之一[3]。我院于2006年4月～2012年3月收治接收胸外科剖胸手術治療的患者共423例，其中發生術后再次剖胸止血治療的患者28例，根據我科的臨床手術經驗以及出血原因、出血部位進行深層次的探討，現給予如下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料28例經剖胸再止血的患者男 16例，女12例，年齡為21～58歲，平均32.1歲。其中食管癌8例，賁門癌4例，采取的手術方式食管癌、賁門癌根治術；縱隔腫瘤4例，肺癌6例，支氣管擴張癥2例，肺部良性腫瘤3例，肺膿腫l例，采取的術式包括肺楔形切除術、各類肺葉切除術、全肺切除術、縱隔腫瘤切除術。

1.2臨床癥狀患者的生命體征出現不同程度的異常，包括呼吸、心率以及血壓。其中出現低血容量休克 14例，表現為血壓下降（收縮壓＜90mmHg），心率高于120次/min；出現呼吸困難12例，表現為給氧后呼吸無法改善，且出現患側呼吸音下降伴有濕羅音；經床邊X片顯示，胸部出現致密陰影，可能是出血性血塊所造成的壓迫。所有經開胸手術的患者均采取術后胸腔引流，平均引流出的積血量為2800ml。為了阻止進一步出血，必須及早進行剖胸止血治療，第二次手術距離第一次手術時間為2～34h。

1.3出血部位經再次剖胸止血探查發現，已明確出血部位共24例，有4例不明確出血部位。出血發生在胸膜處血管為6例，發生于胃食管吻合口處破裂出血為8例，發生與膈肌血管處3例，發生于胃壁血管出血5例，發生于肋間血管及肋骨斷端處2例。

1.4方法對于該組28例患者，由于存在低血容量休克，所以積極給予抗休克治療，補充血容量及體液、擴容治療作為搶救生命的前提，待生命體質逐漸平穩后，采取剖胸治療活動性出血。

2 結果

該組患者經過剖胸再止血治療后，經觀察患者生命體征恢復平穩，血壓逐漸回升、心率恢復正常及呼吸狀況有所改善。但由于胸部皮膚及組織接收二次手術，使組織完整性進一步受到破壞，導致并發癥的出現。其中切口感染6例，胸腔積液7例，吻合口感染3例，肺部感染2例，肺不張3例，這些患者均經抗生素抗感染聯合營養支持療法，感染均得以控制，患者最終痊愈出院。

3 討論

隨著醫療水平的不斷發展及進步，越來越多的醫院開設胸外科，該科手術的范圍涉及心、肺、食管、胃、縱隔、胸壁等組織臟器，由于手術范圍的廣泛常會引發患者術后活動性出血的情況發生，所以在這方面的臨床研究的開展，對臨床實踐起著指導性的重要作用。根據以上研究人員提供的臨床依據及結合相關的文獻報道可知，胸外科患者術后出血常由以下幾方面所引起：由于肺癌等疾病所造成的胸腔存在廣泛的黏膜粘連，在手術進程中，出現剝離出血，或者在采取電灼止血時，隨著碳化焦痂的脫落出現局部滲血或出血；術中結扎肺動脈時，由于醫生自身技術原因造成結扎不穩妥或肺動脈結扎脫落所致出血；對于食管癌或賁門癌患者的手術進程中，出現食管床血管沒有穩妥地結扎，而導致食管胃底靜脈出血；縱膈處是多條重要血管所在部位，對于縱膈腫瘤患者，采取腫瘤剝除時，導致剝離面發生廣泛的滲血；對于胸部手術的患者，在進行閉胸時，由于醫生經驗的不足，常會造成合攏器對肋骨血管的損傷而出血；對于低血容量休克的患者，輸入庫存血進行治療，由于庫存血中的枸櫞酸鈉會螯合人體血液中的 Ca離子，導致機體的凝血機制發生障礙，出現手術創口或組織受損處大面積滲血；或由于缺氧、低血壓的存在，使機體微循環發生阻滯，大量的血小板聚集形成微血栓，消耗了血小板后機體的凝血能力也大大下降。患者術后發生活動性出血可能是上述一種原因或多種原因聯合作用所造成的后果，應該綜合分析判斷，方可有針對性的進行相應的應激措施，挽救生命。胸外科手術要預防術后出血的發生，術中必須認真操作、仔細檢查。

對于術后活動性出血的診斷并不困難，若發現患者的引流量明顯大于一般情況胸外科術后血液引流量時，應當提高警覺，同時再結合患者的生命體征以及休克的臨床表現進行綜合分析。一般來說，當患者出現面色蒼白、口唇發紺、尿量＜25ml/h，隨著血液的丟失血壓也隨之下降等情況時，常提示低血容量休克，考慮活動性出血。當然為了驗證是否這一可能，可以采取床邊CT檢查，發現患者胸部存在明顯的致密影，也進一步診斷活動性出血。

綜上所述，對于胸外科醫生來說，在進行剖胸手術時，要預防術后出血的發生，術中必須認真操作、仔細檢查。應當嚴格按照手術流程，徹底進行止血操作，在術后發現患者引流量持續增多或者表現為低血容量休克時，在給予抗休克的同時，果斷進行剖胸探查，綜合多種因素進行判斷出血原因，抓住最佳手術時機，挽救患者生命。

[1]朱曄,狄文榮.胸外科術后并發胸腔內出血的觀察與護理[J].河南外科學雜志,2003,9(3):90.

[2]劉曉明,劉季春,喻本桐,等.注射用血凝酶在胸外科手術后的止血效果觀察[J].昆明醫學院學報,2009,30(12):108-110.

[3]李科,沈振亞.胸外科術后出血再次剖胸止血 13例分析[J].中華實用中西醫雜志,2004,17(11):1625-1626.

山西省臨汾市人民醫院胸外科，山西臨汾 041000