自體大隱靜脈移植動靜脈內瘺手術配合體會

葛淑宏

(浙江醫院，浙江 杭州 310013)

·臨床護理與管理·

自體大隱靜脈移植動靜脈內瘺手術配合體會

葛淑宏

(浙江醫院，浙江 杭州 310013)

目的：總結血液透析患者進行自體大隱靜脈移植動靜脈內瘺手術的配合體會。方法對10例自體大隱靜脈移植動靜脈內瘺手術進行回顧性分析。結果觀察組中術后1例發生血栓，其余均使用良好，未發生出血、感染等并發癥。結論術中醫護人員嫻熟的技術和配合, 是保證動靜脈內瘺手術成功的關鍵。

大隱靜脈；動靜脈內瘺；手術配合

Abstract:[Objective] To sum up the experience of intraoperative nursing care in autologous saphenous vein graft for arteriovenous fistula operation in hemodialysis patients. [Method] Retrospective analysis was carried out. [Result] There was one case of thrombosis. All of the other patients healed without complications of bleeding and infection. [Conclusion] Adept skills and cooperations of the health-care providers are the guarantee of the successful operation in arteriovenous fistulas.

Keywords：great saphenous vein ；arteriovenous fistulas；intraoperative nursing care

慢性腎功能衰竭患者進行血液透析的先決條件是建立并保持有效的血管通路, 而動靜脈內瘺則是維護血液透析最理想的血管通路[1]。一個理想的動靜脈內瘺, 要求有足夠的血流量(>150mL/min)[2]。我院以老年病人居多，大多伴有高血壓、動脈粥樣硬化或糖尿病等并發癥，自身血管條件較差。且由于醫療水平的提高,慢性腎功能衰竭患者的生存期越來越長，許多醫院10年以上的血液透析患者數已經達到50% 以上[3]。反復動、靜脈血管穿刺,造成血管損壞、閉塞或血管解剖異常,或者雖然患者血管內瘺吻合良好, 但是血流量不足,不能滿足正常的血液透析需要等等。對于這些患者不得不考慮將一段替代的血管在動靜脈血管之間搭橋建立動靜脈內瘺。而自身血管移植造瘺,不僅經濟方便, 取材容易, 無抗原性，植入后組織反應小，且動靜脈內瘺通暢率高,并發癥少。本院2009年2月至2011年1月期間共收治慢性腎功能衰竭患者32例,其中采用自體靜脈移植動靜脈內瘺術10例，均取得了良好的效果, 現將配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

32 例慢性腎功能衰竭患者, 男21例, 女11例, 年齡51～81歲, 平均年齡71歲。原發病為慢性腎小球腎炎11例, 糖尿病腎病8例, 高血壓腎病6例, 狼瘡性腎炎1例, 慢性腎盂腎炎1例，其它5例。采用自體靜脈移植動靜脈內瘺術10例，10例中原發病為慢性腎小球腎炎4例, 糖尿病腎病3例, 高血壓腎病2例, 慢性腎盂腎炎1例。

1.2 手術方法

手術采用臂叢麻醉加局部麻醉或局部麻醉，取大隱靜脈作血管橋，遠端與腕部橈動脈或上臂肱動脈行端側吻合，近端與肘部頭靜脈、或貴要靜脈、或正中靜脈行端端吻合。

1.3 結果

10例患者中7例術后次日出現不同程度的水腫情況，可能與皮下滲血或回流障礙有關。囑患者不穿過緊的衣服，盡量伸直術側肢體，保持術側肢體抬高，腫脹處給予50%硫酸鎂濕敷和紅外線照射，術后3～4周均自行消退；10例均手術成功建立血管內瘺，靜脈動脈化良好，6～8周后開始使用。血管彩超定期監測，血流量均保持在220-350mL/min。血管彩超檢查能有效、準確的判斷人工動靜脈瘺的通暢情況、血流量是否達到要求、有無并發癥等[4]； 1例在術后進行透析3個月后發生血栓，經分析可能與透析時患者出現低血壓有關。透析中超濾過多出現低血壓時，可使心輸出量減少，此時動靜脈內瘺的血流量急劇下降，血流緩慢、淤積，組織缺氧，代謝改變，血液中的有形成分相對增多，黏滯度增高而致血栓形成[5]。經及時采取升壓和溶栓治療(尿激酶10～20 萬單位)，效果良好，無發生溶栓后出血并發癥。其余均未發生血栓、出血、感染等并發癥。

2 手術配合

2.1 心理護理

慢性腎功能衰竭患者常對此造瘺術存在恐懼心理, 10例患者術前訪視發現心理負擔都過重,術前經醫護人員向患者及家屬詳細介紹血透的治療方案和造瘺的方法、目的及預后情況，增加了患者安全感，均表示能自愿接受，在術中盡力主動配合。

2.2 術前準備

血管彩超證實10例患者均至少有一側大隱靜脈完好且通過了解術側動靜脈的內徑,明確血管條件，以確定吻合血管，其余常規準備。

2.2.1 物品準備 術前手術室器械護士了解病情，熟悉手術方案、要點及估計可能出現的問題，物品預備齊全，以免影響手術進程。物品包括內瘺器械包、取血管包、 其它特殊物品和藥物：罌粟堿30mg、10mL注射器1、30mL注射器1、7—0普理靈 、6—0普理靈、7×17滌綸編織線、電刀、肝素鈉、0．9%生理鹽水、紅色鈦夾、1#和7#線圈、彈力繃帶1卷,其余常規。

2.2.2 體位安置 患者取仰臥位，術側上肢外展，但不超過90°。

2.2.3 消毒鋪巾 術側上肢和下肢一并消毒鋪巾。

2.3 術中配合

2.3.1 藥物配制：罌粟堿水1:1(每300mL生理鹽水內加入罌粟堿30mg)、肝素水1:25(每500mL生理鹽水中加入肝素12500U)。

2.3.2 手術配合：根據血管條件，需采用不同的血管吻合法。10例患者中7例采用頭靜脈和橈動脈吻合，1例采用尺動脈和貴要靜脈吻合，2例采用肱動脈和頭靜脈吻合。

一般認為橈動脈和頭靜脈內瘺是經典通路。下面就以前臂頭靜脈和橈動脈吻合為例。手術人員分2組，第1組先進行術側上肢動靜脈的游離：遞刀片在橈動脈和頭靜脈皮膚之間切開，遞蚊式鉗和組織剪逐層解剖分離出頭靜脈和橈動脈，遞1#線結扎頭靜脈遠心端, 近端遞血管夾后遞組織剪斜行切斷；橈動脈兩端分別遞上血管夾, 近端阻斷后斜行切斷。第2組同時進行下肢取大隱靜脈的手術：遞利多卡因作局部麻醉，遞刀片切開皮膚，術中如遇小血管分支可遞鈦夾夾閉或1#線結扎或電刀止血，大隱靜脈離斷前遞16號禿頭針套在血管遠端，并用7#線結扎作標記，近端遞血管夾阻斷后并剪斷，遞肝素水注入管腔，如有滲漏遞7—0普理靈線進行修補，洗手護士將靜脈置于肝素水中備用，遞2—0可吸收薇喬線縫合皮下，皮釘，紗布覆蓋，最后用彈力繃帶包扎；第1組手術人員再用取下的大隱靜脈做動靜脈內瘺吻合：取大隱靜脈作血管橋，遞血管鉗建立皮下隧道，遠端與腕部橈動脈遞6—0普理靈行端側吻合，近端與肘部頭靜脈、或貴要靜脈、或正中靜脈遞7—0普理靈行端端吻合。

2.4 術后護理

術畢，松緊適度包扎傷口, 以免血管受壓，過床時注意保護好術肢，避免術肢用力或受壓，以防切口裂開。送患者回病房，向病房護士交接患者術中及用藥情況等。

3 配合體會

3.1 洗手護士

術中洗手護士需嚴格遵守無菌操作原則，熟悉手術方法、步驟和要點，術中操作輕柔，做到主動配合。

3.1.1 穿刺手法 根據患者的年齡、血管條件，選擇不同的進針角度及穿刺方法，穿刺技術及穿刺方式直接影響內瘺的使用壽命。手術的10例患者中年齡均大于58歲，因為皮膚彈性差、皮下脂肪及肌肉層變薄, 皮下組織松弛, 血管硬化，管壁彈性小，脆性大，易滑動需采用斜穿法，即操作者左手將進針部位皮膚向下繃緊，右手持針，針頭與皮膚成30°角快速刺入，從側壁進入血管以增加對皮下組織及中樞神經的保護。選擇離吻合口5cm以上的皮膚作為動脈端的穿刺點，逆血流方向穿刺，動靜脈穿刺點需間隔10cm 以上。

3.1.2 血管保護 洗手護士需用肝素生理鹽水充分沖洗頭靜脈與橈動脈之管腔，務必沖洗干凈管腔內積血，以免術后形成血栓；大隱靜脈血管取下后，洗手護士應妥善保管，輕拿輕放，防止牽拉及銳器損傷，置于肝素水中，用無菌巾覆蓋，術中剩余的血管橋應保留至手術結束，勿隨手丟棄；當大隱靜脈切口縫合后，用無菌彈力繃帶包扎止血，防止滲血。

3.1.3 血管吻合 吻合中普理靈線針小，血管夾等小金屬物易遺失、滑落等，因此，清點工作應更加認真、嚴謹；吻合前選擇正確的吻合血管是必須的，對于血管條件較差的，借助彩超檢查很有必要。

3.2 巡回護士

由于手術患者年齡偏大，合并癥多，術中巡回護士更應密切注意觀察患者的生命體征，多關心體貼患者，注意做好患者的保暖工作，重視患者的主訴，給予鼓勵和支持，如使用肢體語言如撫摸患者等，從而消除其緊張和恐懼心理。本組10例手術患者均能主動配合，術中無不適主訴，手術順利進行。

[1] 張儀.動靜脈內瘺術60例護理體會[J].福建醫藥雜志,2010,32(3):162.

[2] 沈清瑞，葉任高，余清學.血液凈化與腎移植[M].北京：人民衛生出版社,1999.48.

[3] 葉朝陽，林曰勇.血液透析血管通路的研究與應用進展[J].中國血液凈化，2009，8 (7):356.

[4] 高艷波，趙凱軍，葛立本，等.彩色多普勒超聲監測人工動靜脈內瘺的應用價值[J].中國實驗診斷學，2009，13(2):226.

[5] 李紅艷，凌凱，徐月霞.前臂自體血管動靜脈內瘺血栓形成的相關因素分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2010，9(1)：33.

Theexperienceofinautologoussaphenousveingraftforarteriovenousfistulaoperation

GEShuhong
(Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013,China)

R473.6

B

1672-0024(2012)03-0032-03

葛淑宏(1983-)，女，浙江東陽人，本科，護師。研究方向：手術配合護理