單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)的臨床體會(huì)

廖樂明，倪建國(guó)，洪元宏，章智偉

(富陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江 富陽(yáng) 311400)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)的臨床體會(huì)

廖樂明，倪建國(guó)，洪元宏，章智偉

(富陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江 富陽(yáng) 311400)

目的：總結(jié)分析單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效。方法通過用單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮穿刺的微創(chuàng)方法，采用C臂機(jī)下定位經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折患者共148例。術(shù)后采用通用的VAS評(píng)分及患者主觀滿意度評(píng)估療效。結(jié)果136例患者在單側(cè)椎弓根PKP手術(shù)后24～48小時(shí)感覺疼痛明顯減輕，2例加重，10例癥狀無(wú)明顯改善，主觀滿意度優(yōu)良率91.89%。結(jié)論單側(cè)椎弓根經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效確切。

椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性骨折

Abstract: [Objective] To summary the clinical efficacy of unilateral pedicle into the posterior percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. [Method] 148 cases were treated by unilateral transpedicular approach percutaneous minimally invasive method, using C-arm positioning balloon dilatation kyphoplasty treatment of osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures. The efficacy was assessed using the subjective general VAS scores and patients' satisfaction. [Result] 24-48 hours after surgery, 136 patients with unilateral transpedicular balloon dilatation vertebrae forming feel the pain significantly reduced. 2 cases suffered the aggravation of symptoms and 10 cases got no significant improvement. The satisfaction rate was 91.89%. [Conclusion] Unilateral transpedicular percutaneous balloon dilatation of vertebral kyphosis is effective to osteoporotic vertebral compression fractures

Keywords: percutaneous kyphoplasty；osteoporotic fractures

老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的最常見部位是胸腰段椎體，骨折后的疼痛癥狀，多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。CT或MRI表現(xiàn)為骨小梁變細(xì)、中斷及消失，骨強(qiáng)度下降，骨脆性增加。自2008年4月以來，我院對(duì)148例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者進(jìn)行單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous Kyphoplasty，PKP)，并經(jīng)過6個(gè)月的隨訪，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者共148例，男45例，女103例，年齡62～93歲，平均73歲， 148例患者共210個(gè)椎體， 椎體壓縮自T6 ～L5均存在。其中，10個(gè)壓縮椎體病變1例，4個(gè)壓縮椎體病變1例，3個(gè)壓縮椎體病變4例，2個(gè)壓縮椎體病變42例，單個(gè)壓縮椎體病變100例。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線、CT、MRI檢查，顯示椎體壓縮性骨折，椎體壓縮程度為1/5～3/4。CT檢查提示：椎體后緣均完整。患者在臨床上均有持續(xù)胸腰椎疼痛的癥狀和相應(yīng)體征，但無(wú)神經(jīng)根壓迫表現(xiàn)，無(wú)凝血功能障礙，無(wú)心衰等合并癥。病人均絕對(duì)臥床，活動(dòng)受限，單純抗骨質(zhì)疏松藥物及保守治療效果欠佳。

1.2 手術(shù)操作

全部選擇單側(cè)椎弓根入路PKP手術(shù)。術(shù)前所有病例根據(jù)CT和MRI計(jì)算出進(jìn)針角度?；颊呷「┡P位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線機(jī)透視下，采用經(jīng)皮穿刺單側(cè)椎弓根入路，進(jìn)針點(diǎn)局部麻醉，導(dǎo)針經(jīng)皮穿刺于椎弓根影的外上緣確定進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前計(jì)算出的角度結(jié)合手術(shù)中C臂機(jī)透視入路。導(dǎo)針深度正位片均過椎體正中線即可。沿導(dǎo)針旋入工作套管于椎體后緣前方約10mm處，退出導(dǎo)針,鉆頭入路擴(kuò)孔達(dá)椎體前緣后方5～8mm處，放置球囊于椎體中心，注射造影劑擴(kuò)張球囊，X線透視下觀察球囊擴(kuò)張及骨折復(fù)位情況，一般擴(kuò)張壓力不超過20KP，當(dāng)椎體復(fù)位滿意時(shí)停止注射，避免球囊破裂。退出球囊，在X線透視下將調(diào)配好的骨水泥緩慢注射入椎體，并密切觀察骨水泥的分布情況，嚴(yán)禁骨水泥外漏。每個(gè)椎體注入的骨水泥量為2～3mL，最多不超過5mL。待骨水泥變性成硬后，旋轉(zhuǎn)套管，整體拔出。術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息1天，第2天即可讓患者下床行走。同時(shí)給予密蓋息(鮭魚降鈣素針1針肌肉注射，每日1次)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 療效評(píng)估

通過視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)(VAS)及患者主觀滿意度和術(shù)后椎體高度恢復(fù)程度進(jìn)行療效評(píng)估。主觀滿意度分級(jí)：1級(jí)：疼痛消失，滿意；2級(jí)：疼痛減輕，滿意；3級(jí)：疼痛減輕，不滿意；4級(jí)：疼痛無(wú)改變；5級(jí)：疼痛加重。1、2級(jí)為滿意度優(yōu)良。術(shù)后椎體高度恢復(fù)分級(jí)：1級(jí)：高度完全恢復(fù)；2級(jí)：高度恢復(fù)3/4～1/2；3級(jí)：高度恢復(fù)1/2～1/4；4級(jí)：高度未有恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分與患者主觀滿意度

單側(cè)椎弓根PKP治療前148例患者VAS評(píng)分[1]平均為7.8±1.2分，術(shù)后24～48小時(shí)下降為3.2±0.5分(t=8.7，P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月隨訪下降為2.4±0.3分，其中120例患者的VAS評(píng)分小于3分，6例小于2分，10例小于1分，與術(shù)后24～48小時(shí)相比，t=10.2，P>0.05。顯示癥狀明顯緩解，說明PKP術(shù)對(duì)治療骨質(zhì)疏松性骨折有臨床意義。136例患者在手術(shù)后24～48小時(shí)感覺疼痛明顯減輕，可以下床行走，2例加重，10例癥狀無(wú)明顯改善，主觀滿意度優(yōu)良率91.89%。

2.2 術(shù)后病椎壓縮高度恢復(fù)結(jié)果

148例患者共210個(gè)椎體，高度恢復(fù)1級(jí)46例，高度恢復(fù)2級(jí)58例，高度恢復(fù)3級(jí)34例，高度恢復(fù)4級(jí)10例。完全復(fù)位率為31.08%。

3 討論

3.1 單側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)

對(duì)于適合PKP手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，單側(cè)椎弓根入路手術(shù)效果確切。由于骨質(zhì)疏松性骨折的患者都為老年患者，大都又合并內(nèi)科疾病，這給我們俯臥位手術(shù)帶來手術(shù)時(shí)間的限制。單側(cè)PKP手術(shù)的確切療效，可以讓術(shù)者減少一半手術(shù)時(shí)間而取得同樣的手術(shù)效果。

3.2 手術(shù)指針和并發(fā)癥

單側(cè)椎弓根PKP有明確的手術(shù)指針，臨床上應(yīng)嚴(yán)格遵守：(1)疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)絕對(duì)臥床，藥物保守治療無(wú)效； (2)與骨壞死相關(guān)的疼痛性椎體骨折；(3)不穩(wěn)定的壓縮性骨折；(4)多發(fā)性的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致后凸畸形并引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變；(5)慢性創(chuàng)傷性骨折伴有骨折不愈合或內(nèi)部囊腫改變；(6)無(wú)神經(jīng)癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折。手術(shù)的主要并發(fā)癥有：(1)骨水泥外滲；(2)骨水泥過敏反應(yīng)。本組手術(shù)中出現(xiàn)過敏7例，其中1例出現(xiàn)嚴(yán)重的心跳驟停，經(jīng)緊急心肺復(fù)蘇后恢復(fù)心肺功能。

3.3 術(shù)中技巧

操作者在植入球囊開始擴(kuò)張復(fù)位骨折過程時(shí)，助手開始調(diào)拌骨水泥，到骨水泥至拉絲后期，裝入套管后，此時(shí)松開壓力擴(kuò)張器，拔出球囊，不要拖延時(shí)間，馬上緩慢有序地在C臂機(jī)透視下注入骨水泥。這樣的操作：一可以減少出血和出血引起的術(shù)后腰酸脹感，二可以防止椎體內(nèi)的積血影響骨水泥的毛刺狀展開并與骨結(jié)合強(qiáng)度，減少疼痛。第二套管的1.5mL骨水泥選擇在面團(tuán)期注入，可以增加病椎高度的恢復(fù)，增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度。水泥注入后，必須在試樣骨水泥完全變性變硬，整體旋轉(zhuǎn)套管后一并拔出，以防止套管內(nèi)的殘留骨水泥變性后，脫落在皮下，出現(xiàn)切口下疼痛。 “C”型臂的拍攝要點(diǎn)： X線機(jī)監(jiān)視一定要使X線投照方向與椎體終板保持平行，終板呈一線影。

3.4 球囊擴(kuò)張術(shù)的止痛機(jī)理

PKP最明顯的效果是止痛，其機(jī)制可能是：(1)椎體內(nèi)的微骨折在椎體成形術(shù)后得以穩(wěn)定；(2)骨水泥承擔(dān)了相當(dāng)部分軸向應(yīng)力，從而減少了骨折線的微動(dòng)對(duì)椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激[3]； (3)骨水泥產(chǎn)熱的物理效應(yīng)，此時(shí)的溫度足可以使椎體內(nèi)痛覺神經(jīng)末稍變性壞死而止痛；(4)術(shù)后結(jié)合正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，增加骨的強(qiáng)度，減少中遠(yuǎn)期疼痛的發(fā)生。

3.5 其他

Cotton等[4]報(bào)道，椎體成形術(shù)的療效和骨水泥注射量關(guān)系不密切，無(wú)需強(qiáng)調(diào)注射的量，否則將增加骨水泥外滲的危險(xiǎn)。本組患者擴(kuò)張術(shù)后疼痛緩解率為91.89%，而完全解剖復(fù)位率僅31.08%，這說明球囊擴(kuò)張成形術(shù)不必著重強(qiáng)調(diào)病椎在骨水泥植入后是否已經(jīng)解剖復(fù)位。

隨著老年社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松性骨折在腰椎骨折中的比例不斷增大。臥床保守處理給老年患者帶來了極大的中后期并發(fā)癥，難以得到良好的臨床療效。本次研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)巫倒?jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)是一種創(chuàng)傷小、效果較理想、容易掌握的一種介入療法，在治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折上臨床效果明顯。

[1] 呂晨，鄒建玲，沈淑華，等.視覺模擬量表和語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表用于術(shù)后疼痛評(píng)估的比較[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2004,2(4):214-215.

[2] 鄒德威,馬華松.球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療壓縮性骨折[J].中華骨科雜志,2003,23(5):257.

[3] 揚(yáng)信權(quán),王 魁,孫榮華,等.老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)[J].中華骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(7):434.

[4] Cotton A,Dewatre F,Cortet B,et al.Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: Effects of the percentage of Lesion filling and the Leakage of methymethacrylate at clinical follow up.Radiology,1996, 200:525-530.

Clinicalexperiencewithunilateralpedicleapproachforpercutaneouskyphoplasty(PKP)

LIAOLeming，NiJianguo，HongYuanhong，ZHANGZhiwei
(The People's Hospital of Fuyang，Hangzhou 311400，China)

R683.2

B

1672-0024(2012)03-0047-03

廖樂明(1978-)，男 ，浙江富陽(yáng)人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)