腹腔鏡保脾術(shù)在外傷性脾破裂中的應(yīng)用

孫華山

(金華市婺城區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 金華 321000)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

腹腔鏡保脾術(shù)在外傷性脾破裂中的應(yīng)用

孫華山

(金華市婺城區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 金華 321000)

目的：探討腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于外傷性脾破裂診斷治療的可行性、有效性及優(yōu)越性。方法對(duì)2008年11月至2011年3月，本院收治的21例腹腔閉合性損傷引起脾破裂患者，采用腹腔鏡探查的診治情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果17例患者順利地在腹腔鏡下保脾成功，4例因脾破裂嚴(yán)重或合并有其他臟器的損傷而中轉(zhuǎn)開腹。所有病例術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)一例死亡。結(jié)論采用腹腔鏡技術(shù)，根據(jù)不同的損傷類型以及脾蒂的解剖，采用個(gè)體化的手術(shù)方案，來(lái)診斷和治療外傷性脾破裂是安全的。

腹腔鏡手術(shù)；脾破裂；保脾手術(shù)

Abstract：[Objective] To investigate the feasibility, effectiveness and superiority of laparoscopy in diagnosis and treatment of traumatic rupture. [Method] 21 cases of traumatic ruptures caused by abdominal closed injury from November 2008 to March 2011 in our hospital were approached by laparoscopic. Retrospective analysis was carried out to discuss the diagnosis. [Result] 17 patients successfully preserve spleens by Laparoscopic spleen preserving operation. 4 cases with severe traumatic rupture or associated with other organ injury suffered laparotomies at last. All cases recovered well after surgery. [Conclusion]It is safe to use laparoscopic technique with individualized operation scheme to diagnose and treat traumatic splenic rupture combined with different type of injury and the splenic pedicle anatomy.

Keywords:laparoscopic operation; rupture of spleen; spleen preserving operation

臨床上腹部閉合傷近年來(lái)呈明顯上升的趨勢(shì)，而脾破裂是腹部閉合傷中最多見(jiàn)的臟器損傷，占20%～40%[1]。如何判斷是否存在臟器的損傷，是否需手術(shù)治療，何時(shí)手術(shù)關(guān)系到治療的成敗、患者的安危。隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟不斷完善，微創(chuàng)的理念已深入人心，給傳統(tǒng)的普外科手術(shù)提出了更多更新的思考。國(guó)內(nèi)早有沈漢斌[2]、劉志海[3]等微創(chuàng)技術(shù)在外傷性脾破裂出血處理應(yīng)用的報(bào)道。我院自2008年11月至2011年3月，采用腹腔鏡下探查治療閉合性損傷脾破裂21例，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

21例患者中男性16例，占76.2%；女性5例，占23.8%。年齡18～57歲，平均29.3歲。受傷原因：交通事故8例，打架7例，高處墜落6例。受傷到就診時(shí)間為30min～240min，平均105.2min。全組均有左上腹直接或間接暴力致傷史。均有不同程度的腹痛、壓痛存在。患者就診后均進(jìn)行B超、CT檢查。脾臟損傷按2000年第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)通過(guò)的脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾損傷長(zhǎng)度≤5cm，深度≤1cm，本組中有6例；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度≥5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損，本組中有12例；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損，本組中有2例；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損，本組中1例。脾臟損傷部位：膈面16例，臟面5例；近前緣18例、近后緣3例。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全麻，仰臥位，臍下1cm切口常規(guī)氣腹放入Trocar，頭高足低位向右傾斜30°，再于劍突下和左肋緣下腋前線各置一套管。吸盡積血、沖洗、充分暴露脾臟。了解脾損傷的程度、破裂部位和腹腔其他臟器情況。Ⅳ級(jí)以上損傷，立即行左肋緣下切口中轉(zhuǎn)開腹。Ⅰ級(jí)損傷：包膜撕裂深度<1cm；用電凝、生物蛋白膠粘合止血。Ⅱ級(jí)損傷：包膜撕裂、活動(dòng)性出血，實(shí)質(zhì)裂傷深度在1～3cm，用速即紗止血紗布填塞，縫合修補(bǔ);實(shí)質(zhì)裂傷深度>3cm；在裂口填入帶血管蒂的大網(wǎng)膜，再行2個(gè)0可吸收縫線間斷縫扎。Ⅲ級(jí)損傷：采用綜合的止血法，在裂口內(nèi)填入帶血管大網(wǎng)膜，再行“U”形交鎖縫扎或加脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。觀察創(chuàng)面無(wú)明顯滲血后，脾窩及直腸窩各置一引流管，術(shù)畢。

2 結(jié)果

21例患者均通過(guò)腹腔鏡探查得到了積極有效的治療，無(wú)1例死亡。其中有4例因脾破裂嚴(yán)重或合并有其他臟器的損傷而中轉(zhuǎn)開腹，占19%。17例病人順利地在腹腔鏡下保脾成功，占81%。術(shù)中腹腔內(nèi)積血220～1100 mL。手術(shù)時(shí)間90～210 min，平均162 min；術(shù)后引流總量20～350 mL，平均220mL。術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。住院時(shí)間5～26天，平均16天。對(duì)17例保脾成功的患者中，1例因住址不詳未能隨訪，余16例患者隨訪3～12個(gè)月，術(shù)后免疫球蛋白的測(cè)定結(jié)果顯示正常，脾超聲、CT檢查顯示脾實(shí)質(zhì)均勻，血供良好，脾臟功能得到保留，身體一般狀態(tài)評(píng)價(jià)良好。對(duì)4例脾破裂嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹行脾切除或部分切除(包括1例Ⅳ級(jí)脾損傷)的患者隨訪6個(gè)月，均出現(xiàn)不同程度的血小板增高，通過(guò)藥物干預(yù)，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，身體一般狀態(tài)良好。

3 討論

3.1 腹腔鏡應(yīng)用在外傷性脾破裂治療的優(yōu)勢(shì)

脾破裂患者在不明確前采用非手術(shù)治療具有相當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化，隨時(shí)腹部B超、CT和血常規(guī)等復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察以明確有無(wú)手術(shù)指征。如保守治療失敗，可能會(huì)失去搶救生命的最佳時(shí)機(jī)，增加危險(xiǎn)。而盲目地行剖腹探查脾切除，創(chuàng)傷大，造成病人傷殘。腹腔鏡探查其最大的優(yōu)勢(shì)在于應(yīng)用腹腔穿刺、超聲、CT檢查后仍不能明確診斷的患者，通過(guò)腹腔鏡檢查明確脾臟是否損傷及損傷部位和程度，明確有無(wú)合并傷，明顯提高了診斷率。再根據(jù)脾臟損傷情況，以決定手術(shù)方式，I-Ⅱ級(jí)脾損傷在腹腔鏡下用明膠海綿、止血紗布、電凝、大網(wǎng)膜包裹等方法，完全可達(dá)到止血目的。部分出血已停止者，僅需清除腹腔積血，脾區(qū)放置引流管，觀察保留脾臟效果。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)脾臟Ⅲ、Ⅳ度破裂，出血量大，保留脾臟困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹也不會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，既避免了不必要剖腹探查又減少了保守治療所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。本組21例患者通過(guò)腹腔鏡檢查，均診斷明確，采取了積極主動(dòng)有效的處理，取得了良好的療效。

3.2 腹腔鏡下保留脾臟手術(shù)的意義

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾臟功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，脾臟作為機(jī)體最大的免疫器官，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，其具有抗腫瘤和免疫功能。切脾后易導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂，影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展，且切脾后兇險(xiǎn)感染綜合征(OPSI)發(fā)生率明顯增加。20世紀(jì)80年代以來(lái)，由于注意到脾切除術(shù)后的患者尤其是嬰幼兒對(duì)感染的抵抗力減弱，甚至發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險(xiǎn)性感染而致死[4]，盡量保留患者特別是兒童患者脾臟的原則已成為共識(shí)。有的學(xué)者甚至提出“命脾同保”的原則[5]。

3.3 腹腔鏡下保留脾臟手術(shù)的適應(yīng)證

目前，腹腔鏡下保脾術(shù)尚屬嘗試與實(shí)踐階段，其適應(yīng)證的界定及術(shù)式選擇需要在實(shí)踐中歸納、總結(jié)。本組腹腔鏡保留脾臟手術(shù)成功率81% ，證實(shí)腹腔鏡保留脾臟手術(shù)適用I-Ⅱ級(jí)脾損傷患者。對(duì)于沒(méi)有較為嚴(yán)重的肝、腎、胰腺等重要臟器損傷的患者，僅在脾損傷不嚴(yán)重、無(wú)兇險(xiǎn)大出血且能及時(shí)控制其他器官致命性大出血的前提下才能考慮保留脾臟手術(shù)。對(duì)于Ⅲ級(jí)脾損傷國(guó)內(nèi)外也有報(bào)道予以用綜合的止血法，腹腔鏡下脾部分切除，Seshadri[6]等曾報(bào)道了數(shù)10例，效果肯定；也有報(bào)道利用射頻消融行腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)[7]，有效解決術(shù)中出血問(wèn)題，達(dá)到了良好的治療效果。總之在腹腔鏡下保脾需堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則。

3.4 腹腔鏡下保脾的注意事項(xiàng)

(1)病例的選擇：較單純的腹部閉合傷，一般不伴有較為嚴(yán)重的胸部外傷、腦部外傷等，無(wú)明顯的休克癥狀，生命體征相對(duì)平穩(wěn)的患者。對(duì)生命體征不平穩(wěn)，脾破裂嚴(yán)重而難以保脾者，應(yīng)積極地剖腹探查，仍以切除脾臟搶救病人生命為主。術(shù)中視條件可行脾片大網(wǎng)膜移植；(2)腹腔鏡探查見(jiàn)腹腔大量積血，脾臟出血兇險(xiǎn)，術(shù)野不清不能準(zhǔn)確判斷出血部位，或者已判明脾蒂血管損傷出血較多者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹；(3)用腹腔鏡探查診斷不明確時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹；(4)處理出血時(shí)，對(duì)破裂部位不易于操作如脾臟面近后緣處，出血較明顯者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。縫合止血時(shí)，應(yīng)選用2個(gè)0的可吸收縫線，縫合進(jìn)針盡量深，打結(jié)力度適中，防止切割。

[1]吳在德，吳肇漢 外科學(xué)[M]．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.425-426．

[2]沈漢斌，盧小明，鄭啟昌，等．腹腔鏡在外傷性脾破裂保脾中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(10)：584.

[3]劉志海，吳金榮，卞作耀，等．腹腔鏡在保脾手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(11)：675．

[4]吳在德，吳肇漢．外科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.40.

[5]楊崇毛，彭毅. 腹腔鏡下保脾術(shù)：外傷性脾破裂治療新進(jìn)展[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10( 1):92-94.

[6]Seshadri PA ， Poulin EC， Mamazza J， et al Technique forlaparoscopic partial splenectomy[J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10(2)：106-109．

[7]Gumbs AA ，Bouhanna P，Bar．Zakai B，et a1．Laparoseopic partial splenectomy using radiofrequency ablation[J]．Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18(4)：611-613.

TheapplicationofLaparoscopicspleenpreservingoperationintraumaticrupture

SUNHuashan
(The Second People's Hospital of Jinhua，Zhejiang 321000，China)

R657．6+2

B

1672-0024(2012)03-0049-03

孫華山(1973-)，男，浙江金華人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：腹腔鏡外科研究