部分高血壓藥物的臨床合理應用分析

邢國慶 呂 芹

部分高血壓藥物的臨床合理應用分析

邢國慶 呂 芹

高血壓病；處方；處方分析

高血壓已成為高發疾病，根據不同患者的體質及條件，臨床上采用合理配伍、科學方案、協同作用，減少毒副作用，提高療效。根據筆者幾年的經驗現總結如下。

1 病案

1.1 患者女性，77歲，干部，高血壓近30年，最高達230/110mmhg，就診時正在服用復方羅布麻片bid，同時合并冠心病穩定性心絞痛（勞力+自發型）。冠脈造影：近中段左前降支（LAO）75%節段性狹窄，左回旋支（LCX）遠端40%狹窄，運動核素心肌顯像正常；就診時血壓175/95mmhg，心率84次/分；LDL-C3.6mml/L，血糖正常。診斷：冠心病心絞痛（勞力+自發型），高血壓病3級（極高危），血脂異常給予阿司匹林100mg qd，辛伐他汀20mg，每晚一次，卡托普利25mg bid，氨氯地平5mg qd，美托洛爾25mg qd，單硝酸異山梨醇酯20mg tid。2周后血壓平穩138/80mmhg，心率62次/分，血脂LDH2.8mmmol，但出現干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460mmol/L）；給予氯沙坦50mg qd取代卡托普利，同時改善生活方式，隨訪一年病情至今平穩，血壓130/80mmhg，尿酸432mmol/L及血脂LDL-C2.2mmol/L，均達標。

處方分析：①服用降血壓時，應體現冠心病“ABC”二級預防方案[1]，既A：阿司匹林及ACEI/ARB，B：β-受體阻滯劑，C：他汀類藥物。②一藥多效：β-受體阻滯劑和氨氯他平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發型心絞痛的抗心肌缺血的有效藥物，而且兩藥合用使其療效疊加，不良反應相互抵消。③ACEI明顯咳嗽時，可用ARB替代之。氯沙坦同時降低血壓和尿酸，個性化配伍，藝術用藥。④與時俱進，動態中保持最合適的方案，選好主藥，兼顧輔藥，加加減減，科學調整用藥。

1.2 患者男性，53歲，外企職員，發現高血壓7年，最高血壓190/125mmHg，就診時正在服用復方降壓片2片tid，血壓忽高忽低，在160～150/100～90mmHg范圍，心臟彩超示左心室肥厚，室間隔（IVS）及后壁（PW）均為13mm，空腹血糖6.2mmol/l，尿常規蛋白（+），吸煙20年，20支/日。診斷：高血壓病3級（極高危）；給予阿司匹林100mgqd，纈沙坦80mg qd，氫氯噻嗪12.5mg qd，硝苯地平緩釋片10mg bid。兩周后，血壓平穩在130～120/80～70mmHg范圍，并回訪1年至今平穩，同時配合低鹽低糖和低脂飲食，減體重及改善生活方式，血糖5.1mmol/l，尿蛋白（－），感覺及精神狀態較以前明顯變好。

處方分析：因患者為高危病人，故應用證據較多，耐受性較好的纈沙坦，它即屬長效的ARB類藥物[2]，又可減輕左心室肥厚，保護心腎功能和減少蛋白尿，還不影響或者可以一定程度的改善性功能，改善糖代謝。加用小劑量氫氯噻嗪及協同纈沙坦的降壓作用；此患者血壓忽高忽低，故合用硝苯地平緩釋片，三聯用藥。合用阿司匹林及協同預防心腦血管病的發生或發展，降壓治療達標的同時，還應降血脂、降血壓，保持體重狀態指標達到理想水平。

2 合理用藥體會

2.1 落實指南，把握方向，針對性強，具體病人具體分析，全身評估血壓變化，合并疾病及其危險因素用藥情況等，科學決策，制定出合理的用藥方案，并長期堅持。

2.2 治療程度與病情輕重相匹配，高危強化降壓，如冠心病等危癥，要求＜130/80mmhg[3]。若＞160/100mmhg，應該兩藥或多藥小劑量合用，盡快達標、摸索、維持方案。提高達標，若無禁忌，盡量合用小劑量利尿劑。

2.3 24h血壓平穩到理想水平，不但血壓達標，而且有效保護靶器官結構和功能。合理配伍，取長補短，正作用協同相加，副作用相互抵消。

2.4 治療高血壓，同時全面控制心血管的多重危險因素。牢記4個目標：血壓水平達標、保護心腦腎等靶器官、防治心腦血管病延長壽命、提高生活質量[4]。

[1]陳貴延.最新國內外疾病診療標準[M].北京:北京學苑出版社,1997:532.

[2]國家衛生藥政局,新藥（西藥）臨床研究指導原則匯編-心血管系統藥物研究指導原則[M].北京:人民出版社,1998:49.

[3]藍太富.常用藥物手冊[M].成都:四川科學技術出版社,2001: 257-258。

[4]葉任高.內科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2002:833.

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