淺析我國醫療保險制度存在的問題及對策

劉佳佳 于惠萍 郭秀蘭

淺析我國醫療保險制度存在的問題及對策

劉佳佳 于惠萍 郭秀蘭

醫療保險是構建和諧社會、促進安定團結的重要手段，也是解除國民后顧之憂從而擴大內需的重要機制。當前我國醫療保險制度雖然不斷得到改進和完善，但是，在實際實施過程中還是存在著一些問題。本文介紹了對國內外醫療保險歷史和現狀，分析了我國醫療保險制度存在的問題，并提出未來發展的修改意見。

醫療保險；問題；對策

隨著我國經濟的不斷發展，人民生活水平得到持續提升，我國醫療社會保險制度日臻完善。但目前我國醫療保險制度仍舊存在一系列問題，本文擬通過對醫療保險歷程沿革的簡單介紹，以及分析中國醫療社會保險制度存在的問題，進一步提出了相應的對策和建議。

1 當前我國醫療保險制度存在的問題及原因分析

1.1醫療經費籌措機制和醫療費用來源不合理目前我國個人實際支付醫療費用比例偏高，個人醫療負擔比較重。主要原因可以歸結如下：醫療設備的不斷進步和發展，人們生活水平的提高導致各類群體對醫療有了更高層次、更高水準的需求。醫療費用開支不斷增加，提取比例低于實際開支，隨著我國老年職工的不斷增多，各類疾病的變化和變異使得治療難度加大，以及藥品和各項醫療費用的不斷變化。

1.2保險的基本面狹窄我國憲法明確規定了“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”。但目前我國推行的醫療保險存在種種問題，使得我國部分群體有醫療保障，另外一部分群體則沒有醫療保障，形成了未來發展的瓶頸，影響了社會的公平性。這主要是由于制度未能夠統一而造成的。

1.3定點醫療機構制約機制不健全目前我國定點醫療機構管理和監督制約機制不健全，直接導致那些為了各自的經濟效益而出現的許多違規現象。一些醫務人員亂開醫療費用或醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這直接影響了醫療機構的社會貢獻率。

2 完善我國醫療保險制度的對策和建議

2.1 化解道德風險的發生，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度和專家系統的信任。一是建立醫療供方聲譽機制，恢復專家信任。二是進一步改革醫療保險制度，提高人們對制度的信任，不但要對參保人進行適當約束，如擴大拒保范圍、適度提高自負率等，還要改變保險費用的支付方式，變后付制為預付制。預付制是近年來許多國家紛紛采用的支付方式。

2.2多措并舉，加強對醫療欺詐行為的防范①加強對醫療欺詐行為的監管。首先，要加強醫療保險機構自身建設；其次，建立完善的管理制度；第三，加大懲罰力度。②部門間密切合作，對醫療欺詐行為的監管形成合力。醫療保險機構應與衛生、物價、藥監等部門密切配合，協調聯動，堅決查處各種欺詐行為。③建立醫療保險反欺詐異地協查機制。④建立舉報獎勵機制，強化社會監督。⑤完善社保基金安全信息化保障手段，實現全部定點醫院的聯網，對各定點醫院遠程實時監控，包括各參保就診信息、基金使用情況等。

2.3充分開發利用醫療保險檔案信息資源開發利用醫療保險檔案信息資源，首先要按規定做好檔案業務工作，直接用檔案為政府主管部門、醫療保險經辦機構、參保單位和參保人員、定點醫院、藥店等單位和個人，提供所需檔案信息。其次要做好醫療保險檔案信息的分析和預測，挖掘檔案中的有用檔案信息資源，編制二次檔案文獻。醫保單位要利用檔案搞好制度改革和提高對參保人員的服務質量；參保單位和參保人員要利用檔案保護本單位和個人的合法權益；定點醫院和定點藥店要利用檔案提高對參保人員的服務水平和服務質量。

2.4 醫療保險的改革設計，要有制度支撐，有路徑傳導，能夠有效地讓患者感受到實實在在的好處。醫保制度是由國家設定、社會統籌、醫療機構執行并嵌入公眾日常生活的一項全民性制度，故在每一個環節都不能有梗阻，都不可有斷檔。只有當普通民眾將大膽看病視作自然的生活方式時，醫保制度才是最現實而又最理想的。

2.5 積極探索三項基本制度轉移銜接辦法。要按照三項基本保險制度“可選擇、可轉移、可銜接”的要求，研究建立鼓勵“上選”、限制“下選”的轉移銜接政策。比如已參加居民醫療保險的對象可以轉移參加職工醫療保險，但要作為新參保對象，實行6個月等待期政策，等待期內仍享受居民醫保待遇；或者對新農合、城鎮居民醫療保險的連續繳費年限，在補足與城鎮職工醫療保險的差額部分后，視為城鎮職工醫療保險的繳費年限，使醫療保險關系相互轉換打開制度通道。

3 結語

綜上所述，醫療保障是一項復雜的系統工程，涉及社會生活的各個領域。目前，我國社會醫療保險中存在的問題已經嚴重阻礙了其自身的生存和發展，有必要對該制度的實施效果進行一番思考和評估，以便為其發展指明方向。因此，針對醫療保險的運行特點，確定一套更加全面、科學的評價指標，改革醫療保險的有關政策、保險基金的收繳、管理和使用、個人的負擔比例等，改善醫療機構的服務質量和醫療衛生資源的配置、增強醫藥市場的公平性與普及性、提高醫療保險基金的使用效率等，對醫院的發展具有極大的促進作用，對我國醫療保險制度的完善有著積極的意義，對于構建社會主義和諧發揮著的重要作用。

[1]郭永松,馬偉寧.論醫療保險中的道德風險及對策[J].中國醫學倫理學,2004,2.

[2]柯武鋼,史曼飛.制度經濟學:社會秩序與公共政策[M].商務印書館,2000.

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