望診法在兒科的運用新識

王志堅

望診法在兒科的運用新識

王志堅

觀察眼瞼血管襻、小兒指紋紫色深淺、上腭、肛門等部位，可辨小兒疾病寒熱虛實，為臨床診斷治療用藥提供依據。

兒科望診；眼瞼；指紋；上腭；肛門

診察小兒疾病，望診極為重要。小兒肌膚嬌嫩，反應靈敏，臟腑的病證與氣血陰陽的變化更易形諸于外。《幼科鐵鏡》中說：“小兒惟以望為主，問繼之，聞則次。”因此，筆者通過查閱文獻資料并結合自己30年的臨床經驗，特將幾種望診法總結于下，以饗讀者。

1 望眼瞼

小兒感冒后僅憑問診、望指紋、舌象及按診難以辨明是風寒感冒還是風熱感冒，筆者仿效簡文政的方法觀察患兒下眼瞼血管襻的充盈度、色澤、形態等，辨證準確度較高。具體方法是：雙手固定患兒頭部，用大拇指輕輕翻開下眼瞼，風熱患者其瞼結膜血管襻擴張充血、滲出、迂曲，甚至融合，血管裸露，如有食滯則眼眵黏稠、量多糊眼；風寒患者其瞼結膜呈白色，血管襻細小隱約，如有食滯則眼眵少而清，甚至有眼淚汪汪之征象。據此而施以辛涼解表之銀翹散或辛溫解表之荊防敗毒散，臨床療效大為提高。但是一定要掌握正常小兒瞼結膜形態，方能識別病理狀態下的瞼結膜改變。

2 望指紋

望小兒食指絡脈診病始見于唐代王超《水鏡圖訣》，歷經數千年不衰，說明有它科學性的一面。“浮沉分表里，三關測輕重，淡滯定虛實，紅紫辨寒熱”是每個中醫師都熟悉并常用的，但是筆者臨證30年，對“紅紫辨寒熱”頗有疑惑。因為小兒食指掌側靠拇指一側的指紋本來是淺表靜脈，而靜脈血是血液在毛細血管內經過毛細血管壁借助組織液與組織細胞進行物質與氣體交換后，使動脈血變成了微紫色的靜脈血，怎么可能會看到紅色指紋呢？筆者認為應從紫色的深淺程度辨別屬寒屬熱。紫色較淺、活動流暢、患病時間不長者為寒證；如果紫色較深、活動不流暢、患病時間較長則為熱證。這也符合西醫病理。因為指紋充盈度的變化與靜脈壓有關，靜脈壓愈高，指紋的充盈壓就愈大，色澤在一定程度上可反映體內缺氧的程度，這也就反應了疾病的輕重和性質。因此筆者建議改為“紫色深淺辨寒熱”。

3 望上腭

腭為口腔上壁，分為硬腭和軟腭兩部分，一般可分為四個區域望診。①齒后部：位于腭前部、門齒后部的范圍，代表肝。②分線：是由軟、硬腭的色澤明顯不同而形成的一條自然分界線，代表脾胃。③中柱：起于門齒后沿正中線直達懸雍垂的范圍，代表心臟。④腭部：分線向后直達懸雍垂的部位。

診察疾病時，于飯后1h進行，患兒取坐位，頭部盡可能后仰，面對自然光，盡量張大口，使腭部充分暴露，按照順序依次觀察。留心注意各部位的色澤、形態及有無斑點、顆粒、凹陷、充血、擴張、瘀血等情況。正常健康兒童，其整個上腭部位紅潤而有光澤，中柱、硬腭、軟腭均以粉紅色為主，整個軟腭很少充血、瘀血，中柱亦無小靜脈出現。

若見小兒上腭黏膜色黃者，提示罹患脾胃病。深黃為實證，淺黃為虛證。若見小兒上腭黏膜色白，如同蒙乳皮狀，常為脾胃虛弱之征兆。若見小兒上腭黏膜淡紅或淡白者，常為貧血、氣血兩虛之征兆。小兒罹患泄瀉，若腭前、腭后黏膜呈深紅色，第2臼齒處黏膜呈淡黃色改變，中柱黏膜呈淡白色改變為實熱證；若腭前、腭后黏膜均呈粉紅色，第2臼齒處、中柱黏膜呈乳白色改變，為虛寒證；如見第2臼齒處黏膜呈乳白色改變，且較厚者，提示泄瀉次數頻繁，脾腎虧虛明顯，病情較重。

血液病、血熱證以及出血嚴重的患兒，其上腭分線黏膜、中柱兩旁黏膜、腭前及臼齒黏膜均呈紫色改變，視紫色的深淺可辨病證的輕重。愈紫則病愈重。罹患出血性疾病者，其上腭黏膜可見紫紅色小出血點，尤以中柱兩側黏膜出血點增多。

風熱感冒兼有食滯的患兒，其腭前黏膜顏色常呈紅色改變，分線左右黏膜呈橘黃色改變，二分線明顯突出，臼齒處黏膜則為紅色樣改變。上腭或頰黏膜生瘡，局部紅腫凸出，脹痛明顯，且影響進食者，稱為“重腭”，常因外感風熱邪毒或腸中有伏熱，蘊積于脾而上攻于口腔所致。

4 望肛門

肛門古稱魄門，說明肛門的啟閉不僅與神的作用密切相關，更與五臟的關系密切。肛門位于下焦，屬腎所主司，通過察肛門周圍的色、津、潤燥、溫度變化和排泄物的色、質、量，可為判斷小兒泄瀉的病因屬性和分析病情增添更多依據。

4.1察肛色辨寒熱察看小兒肛門周圍的顏色變化，更能分辨疾病的寒熱屬性。若肛門周圍顏色紅，乃是濕熱下注、熱邪偏盛之征。若肛門周圍顏色赤紅如斑，是熱入血分、耗傷陰液、熱透絡外之象。若肛門周圍淡而不紅，是腸道虛寒、寒邪凝滯不散之故。簡而言之，肛門色紅不腫為傷食瀉，肛門紅腫為濕熱瀉，肛門不紅不腫為脾虛瀉，肛門色暗為脾腎兩虛瀉。

4.2察肛潤燥辨津液盈虧若肛門周圍色鮮紅腫脹灼痛乃為實證。若肛門周圍干燥色紅，肛周干萎而小，是高熱、汗出、泄瀉等病使津液耗損、局部失于濡潤之陰虛證。若肛門周圍濕潤不紅腫、色淡，則為素體陽氣虧虛，重病、久病后期正虛而陰寒聚結為患之證。

4.3捫肛溫辨虛實觸摸患兒肛門周圍的冷、熱感覺，可知疾病的陰陽屬性、證候虛實，為指導泄瀉用藥增添依據。若肛門周圍按之有冷濕感、色淡者為寒證；若肛門周圍捫之灼熱、粗糙銼手、色紅赤者是熱盛津虧、陰液枯竭之證。

[1]簡文政.感冒的辨證施治體會[J].中醫雜志,1986,27(10):31.

[2]周幸來,周舉.民間診病奇術大全[M].北京:中醫古籍出版社, 2006:136.

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