替米沙坦聯合美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭療效觀察

陳 誠 周敬榮 孫紹武

替米沙坦聯合美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭療效觀察

陳 誠 周敬榮 孫紹武

目的觀察替米沙坦聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法將52例CHF患者隨機分為兩組，對照組(26例)給予低鈉飲食、強心、利尿及擴血管等常規治療；治療組（26例）在對照組基礎上加服替米沙坦片及美托洛爾片。治療 6個月后比較兩組療效。結果兩組總有效率及左室射血分數（LVEF）的變化，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論替米沙坦聯合美托洛爾治療慢性心衰安全有效。

替米沙坦；美托洛爾；心力衰竭

慢性充血性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一個復雜的病理生理過程，神經內分泌激活是CHF的一個重要生物學特征，也是心功能進展性惡化的基礎[1]。為研究血管緊張素受體拮抗劑（ARB）替米沙坦與美托洛爾對CHF的治療作用，我科自2006年7月至2011年11月使用替米沙坦聯合美托洛爾治療CHF 52例，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取在我院住院及門診的CHF患者52例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組26例，其中男14例，女12例，年齡49～81歲，平均（68± 10.3）歲；心功能按紐約心臟協會（NYHA）分級，Ⅱ級6例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例；缺血性心肌病8例，高血壓性心臟病15例，原發性擴張性心肌病3例。對照組26例，男14例，女12例，年齡51～79歲，平均（71±8.2）歲；心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級15例，Ⅳ級5例；缺血性心肌病7例，高血壓性心臟病15例，原發性擴張性心肌病4例。入選剔除標準：血管性水腫、血鉀＞5.5mmol/L、血肌酐＞265μmol/L、雙側腎動脈狹窄，慢性阻塞性肺病，支氣管哮喘，心動過緩（心率＜60次/min），高度房室傳導阻滯。

1.2方法兩組患者均予以休息、限鹽、針對心衰病因及誘因治療，所有CHF患者常規使用洋地黃、利尿劑和血管擴張劑。觀察組在常規使用洋地黃、利尿劑和血管擴張劑基礎上加用替米沙坦和美托洛爾。替米沙坦片初始劑量為每天20mg，視個體情況及病情變化逐漸增加劑量，最大劑量為每天80mg，療程6個月。酒石酸美托洛爾片初始劑量為6.25mg，每日1次，如能耐受，將劑量每周加倍，增至50mg，每日2次，并長期維持。如出現心率＜50次/min，或血壓＜100/60mmHg，則延遲加量或減少用量或停藥，療程6個月。

1.3療效評定標準顯效：臨床主要癥狀和體征（胸悶、心慌、呼吸困難、腹脹、納差、肺部啰音、水腫、肝腫大等）消失，心功能改善2級或2級以上；有效：臨床癥狀和體征減輕，心功能改善1級；無效：臨床主要癥狀、體征及心功能無明顯改善或病情惡化。

1.4統計學處理計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

治療組26例中，顯效16例（61.54%），有效7例（26.92%），無效3例（11.54%），總有效率為88.46%；對照組26例中，顯效9例（34.62%），有效l0例（38.46%），無效7例（26.92%），總有效率73.08%。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前后治療組與對照組的LVEF分別為治療組（30.3±10.5）與（49.5±10），對照組（30.1±11.4）與（34.6±10.2），治療后治療組LVEF高于對照組，兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭（CHF）是常見的嚴重臨床綜合征，常為大多數器質性心臟病進展的結局。目前已明確，導致心衰發生發展的基本機制是心肌重構，心肌重構在臨床上可見心肌重量和心室容量的增加以及心室形狀的改變。它的機制是一個非常復雜的過程，初始心肌損傷后交感神經系統和腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）興奮性增高，多種內源性的神經內分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環。因此，治療心衰的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構。故近年來，CHF的治療已經由過去的強心、利尿、擴血管發展為以血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素（Ang）Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑、強心劑為基礎的聯合治療[2]。

慢性心衰時，腎上腺素能系統的激活可介導心肌重塑，而β1受體信號轉導的致病性明顯大于β2、α1受體，這就是應用β受體阻滯劑治療CHF的理論基礎。美托洛爾是一種選擇性β受體阻滯劑，能減慢心率，而且使心肌細胞β受體密度上調，使舒張期延長，增加冠狀動脈血流量，并能降低心肌收縮力，降低心肌氧耗，從而改善左室總體舒張功能，抑制RAAS系統，減輕水鈉潴留，減輕心衰。美托洛爾有β1受體阻滯作用，用于長期治療CHF，β-受體阻滯劑不僅可以減輕慢性心力衰竭患者的癥狀，還可明顯提高運動耐量，降低病死率，其他相關試驗也有類似結果[3]。替米沙坦除能主要通過阻斷血管緊張素II與其I型受體（AT1）的結合，從而遏制AT1過度激活所致的各種不良影響外，還可通過血管緊張素II與其II型（AT2）結合產生各種有益的作用[4]，能抑制RAS激活，擴張阻力血管，降低心臟后負荷，增加心排血量，并改善血管和心室重塑；此外，通過抑制緩激肽的降解，使得具有擴張血管作用的前列腺素生成增多。替米沙坦是一種強效和特異性的非肽類ARB，半衰期為l8～24h，用藥后1～4h即可起效，藥效作用可達35h，且依從性好[5]。

本研究表明替米沙坦聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭，能增加心臟射血分數和改善心功能的作用，遠期療效確切，值得臨床廣泛推廣。

[1]陸再英,鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:176.

[2]中華醫學會心血管病學分會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管雜志,2007,35(12):1076-1095.

[3]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004: 73.

[4]朱軍.慢性充血性心力衰竭治療現狀[J].上海醫藥,2009,30 (11):499-500.

[5]毋淑珍,趙洛沙.替米沙坦與雷米普利聯用對慢性心力衰竭患者腎素血管緊張素醛固酮系統及心室重塑的影響[J].醫學研究雜志,2009,38(8):36-39.

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