羊水栓塞搶救體會

強春花 魏淑珍

羊水栓塞搶救體會

強春花 魏淑珍

產科；羊水栓塞；搶救

1 病例摘要

患者朱某， 女，30歲，因妊娠G39W+4G3P0入院待產。患者末次月經2010.01.20。停經40日時診斷為早孕，孕期間斷在門診行產前檢查，無特殊，因停經9月余，腰困2小時以“G3P0 G39W+4”收住院。既往史及個人史無特殊。月經史13（3-5）/30，經量中等，無痛經。婚育史：23歲結婚，孕2月自然流產 2次。否認有遺傳性及傳染性疾病史。入院查體：T:36.6℃，P84次/分，R20次/分，BP100/70mmHg，發育正常，營養中等，心肺正常，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹孕型，無壓痛，雙下肢無浮腫。產科檢查：宮底 31cm，腹圍 98cm，胎位LOA,多普勒測胎心率140次/分，節律整齊，無宮縮，內診查：宮頸質軟，宮口容 1指，因無宮縮，給予縮宮素2.5u誘發宮縮，4小時后胎膜自破，見羊水Ⅱ度～Ⅲ度污染，胎心140次/分，內診查宮口容2指，故急診行剖宮產術，術中順娩一女嬰，Apgar評分8分，徒手剝離胎盤。在胎盤娩出一瞬間，患者突然出現嗆咳、氣短、煩躁不安、抽搐、意識障礙，考慮“羊水栓塞”，立刻給予抗過敏，解痙處理，患者血壓進行性下降，積極抗休克治療，并加速手術步驟，當子宮切口縫至一半時，子宮馳張樣收縮乏力，切口涌出鮮血約300ml，即刻扭轉子宮，并宮體再次注射縮宮素20U,麥角新堿0.4mg，陰道放置卡孕栓1枚，子宮收縮漸好轉，術畢呼吸平穩，雙肺呼吸音清晰，心率120～130次/分，地塞米松20mg。多巴胺10mg靜脈快速滴入，持續大流量吸氧。查RT+BT+CT+PT.HB:10g/L凝血：4′，血小板100×109/L，即刻給予肝素 25mg緩慢靜滴，BP：16.7/13.3Kpa，P:140次/分，考慮早期心衰，給予西地蘭0.4mg，1小時后患者病情惡化，自覺胸悶、煩躁不安；心悸、氣短、呼吸困難；惡心、嘔吐，未吐出胃內容物，面色青灰，陰道流血量不多，加速多巴胺液體速度，肝素28mg間隔，低右500ml，開放3個靜脈通道，1小時后病情繼續惡化，上述癥狀加重，陰道流血量增多，腹部傷口開始滲血，立即陰道填塞紗布，放置卡孕栓 1枚，考慮羊水栓塞已進入彌漫性血管內凝血（DIC）階段，50分鐘后病情進一步惡化，患者神志模糊，言語不清，血壓進一步下降，經搶救無效死亡。

2 病例討論

羊水栓塞是產科的一種罕見而兇險的并發癥，以高齡產婦、多產婦、宮縮過強、急產為高發因素。羊水主要由宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環。胎膜破裂后，胎膜與宮頸壁分離使血管損傷，或當宮口擴張時引起宮頸壁損傷，均可使宮頸黏膜開放，強烈的宮縮使羊膜腔內壓力過高使胎膜破裂時羊水更容易進入母體血循環，羊水有形成分通過阻塞肺小血管，觸發機體的變態反應和導致凝血機制異常，從而引起機體一系列病理生理變化。一般分為兩個階段：一是肺動脈高壓，羊水中有形成分，如胎脂、胎糞、角化上皮細胞等，經肺動脈進入肺循環阻塞小血管引起肺動脈高壓；羊水內含有大量激活凝血系統的物質，啟動凝血過程，使小血管內形成廣泛的微血栓阻塞肺小血管，反射性引起迷走神經興奮，使肺小血管痙攣加重；羊水中的抗原成分引起Ⅰ型變態反應，很快地使小支氣管痙攣。支氣管分泌物增多，使肺通氣、肺換氣減少，反射性地引起肺內小血管痙攣。這種變態反應有時起重要作用。肺動脈高壓可引起急性右心衰竭，繼而出現呼吸功能衰竭。這相當于臨床經過的第一個階段——休克。第二個階段是彌散性血管性凝血（DIC），羊水中的促凝物質（類似于組織凝血酶）可激活外源性凝血系統，使血管內產生廣泛的微血栓，消耗大量凝血因子。同時，羊水中也含有激活纖溶系統的物質，并且血液凝固產生的纖維蛋白代謝產物（FDP）也可激活纖溶系統，所以在血液中一方面由于凝血而消耗了大量的凝血因子，特別是纖維蛋白原及血小板消耗最多，同時另一方面因 FDP增加又加強了抗凝作用，使纖溶活動增強以至于發生纖溶亢進，使病人本來處于的高溶低凝狀態迅速轉變為低凝高溶或血液不凝。這相當于臨床經過的DIC引起的大量出血階段。羊水栓塞的后期，即臨床經過的第三個階段為急性腎功能衰竭期，病人可出現少尿或無尿和尿毒癥的表現，這是由于循環功能衰竭引起的腎缺血即DIC前期形成的血栓堵塞腎內小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導致腎臟器質性損害。根據上述臨床表現，可初步診斷為羊水栓塞，并立即按抗休克、抗過敏、解除肺動脈高壓，糾正缺氧及心力衰竭等原則進行搶救。

羊水栓塞為產科嚴重的分娩并發癥，起病急驟，病情兇險，產婦病死率高，應及時作出診斷，采取果斷措施。該病人的診斷已明確，且已按羊水栓塞的處理原則給予正壓給氧、大劑量腎上皮質激素、解除支氣管痙攣、防止心力衰竭等處理。但最終因心力衰竭、凝血功能障礙等死亡。故羊水栓塞應積極果斷處理，否則隨時可能因心、肺功能衰竭，凝血功能障礙或急性腎功能衰竭等任何一個環節無法糾正而導致死

甘肅省天祝縣人民醫院婦產科，甘肅天祝 733200