直腸系膜全切除保肛手術治療低位直腸癌

彭玲玲

直腸系膜全切除保肛手術治療低位直腸癌

彭玲玲

直腸癌；直腸系膜全切除術

2004年2月～2017年3月，我院對90例低位直腸癌行保肛手術治療，手術嚴格按照直腸系膜全切除（TEM）原則進行，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組男54例，女36例，年齡27～73歲，平均年齡52.1歲。腫瘤下緣均位于腹膜返折以下，距肛緣 4～8cm，組織學分類：管狀腺癌44例，乳頭狀腺瘤26例，粘液腺癌12例，未分化癌8例；改良DukesA期44例，B1期20例，B2期10例，C1期16例；潰瘍型28例，隆起型50例，浸潤型12例。

1.2治療方法

低位前切除術（低位Dixon術）48例；超低位前切除術（癌腫距肛緣4cm以內）18例；其中手工吻合24例，吻合器吻合42例；肛管內結腸肛管吻合術（Parks術）16例；Bacon術8例；本組26例（B2期10例，C1期16例）于術前兩周放療。所有病例均術后定期化療。

2 治療結果

全組病例無手術死亡，術后出現吻合口出血 8例，吻合口漏 10例（超低位前切除術 6例，Parks術4例），6例行橫結腸造口，吻合口曠置，瘺口愈合后關閉。切口感染 4例，經抗炎及換藥后痊愈。術后1年內吻合口狹窄8例（Parks手術4例，Bacon手術4例），局部復發14例。術后隨訪1～5年，近期死亡8例，其中2例死于肝轉移，2例死于肺病，4例死于腦血管意外。其中5年生存48例占53.3%；術后半年，58例排便功能基本恢復正常，為64.4%，27例排便功能較差，為30.0%，5例排便功能差，為5.5%（主要表現為大便不能控制或無便意）。

3 討論

近年來大量的研究表明直腸癌的浸潤相對較慢，大部分下段直腸癌只需切除全直腸系膜而行保肛手術。向遠端擴散＞2cm者，即使施行Miles手術也無法提高生存期。因而認為直腸癌遠端切除距腫瘤下緣3cm已足夠。大量的臨床實踐與盆底試驗研究表明：只要完好地保留肛管、肛管括約肌、肛提肌，便可保留肛門，維持正常的排便功能。臨床上也常見一些看似無法保留肛門、術中充分游離直腸后，便能保留肛門者，原因是直腸的形狀并非直行于盆腔，其下1/3貼著骶前凹陷呈弧形走行，當充分游離直腸、切斷雙側直腸側韌帶以后，可延長 3cm左右，為保留肛門手術提供了有利的條件。

保肛手術首先是根治性，其次是保留肛門，要根據腫瘤的分化程度不同、病理分期、距肛緣的距離及患者的全身情況作綜合分析。對于距肛緣較近的癌腫還應視直腸充分游離后（直腸的骶曲游離后有所延長）能否達到保肛的基本要求，再作決定。術前應向患者及家屬交代術中有變更術式的可能性。我們在選擇病例、手術術式也嚴格尊重此規律。術前應常規行直腸指診、病理、直腸腔內超聲、盆腔CT及全身檢查，根據患者的癌灶部位、下緣距齒狀線的距離、惡性程度、淋巴結腫大和局部浸潤的范圍等各方面因素綜合分析，謹慎地選擇病例，嚴格掌握手術指征，既要提高術后的生存質量，又保證了手術的徹底性。TEM是在直視下進行銳性分離，保持盆腔筋膜所包裹的直腸膜的完整無損。沿盆筋膜臟層與壁層之間銳性分離，避免損傷臟層和壁層，且一并切除腫瘤下5cm的直腸系膜，是降低局部復發的有效措施。因為即使淋巴結尚未受侵，直腸系膜內亦常隱藏著腺癌細胞巢，而傳統的鈍性分離直腸的操作方法，不但直腸系膜切除不全，導致癌細胞的殘留，而且極易引起癌細胞的擴散、種植。因此我們在手術中充分應用此原則。保肛手術縮小了腹膜返折下方的切除范圍，除肛門內外括約肌、肛提肌和坐骨直腸窩脂肪組織外，為保障保肛手術的根治效果，應清除上方 3站以內及側方的淋巴結，否則易殘留轉移淋巴結。

預防吻合口漏是提高保肛手術療效極為重要的，應著重注意以下幾點：①做好術前準備，術前常規腸道準備、抗菌和改善患者貧血、營養不良等身體狀況。②吻合口血供。行低位直腸癌切除時，斷端游離不宜過長，且注意保護左結腸動脈升支，否則因局部血運不足而易瘺。③吻合口張力。保證腸管血供的同時，應充分游離左半結腸，使降結腸有足夠的長度，在無張力的情況下吻合。④吻合技術。術中應分離和清除兩斷端腸管予吻合處2cm內的脂肪組織及疏松結締組織，以免斷端閉合不全或切割不全；動作準確輕柔，切忌暴力；吻合過程中應注意達到合適的松緊度時，要快速擊發，縮短壓榨時間；完成吻合，取下吻合器，檢查上下切緣是否完整，切割或吻合不理想時，應及時加強縫合。⑤保持暢通的骶前引流，術后負壓吸引，及時吸盡盆腔積液，預防盆腔感染，并可通過觀測引流液及時發現吻合口漏，及時治療。

根據患者的不同情況作針對性治療，不可任意擴大直腸癌保留肛門手術的指征，不能過分依從患者本人的主觀意愿，要告訴不適宜保肛患者應面對現實，從自身病情出發，合理選擇保肛手術，將腹股溝淋巴結細胞學檢查列為常規是非常重要的，即使未發現腹股溝淋巴結腫大也要行細胞學穿刺檢查，如果出現腹股溝淋巴轉移，即便其他條件符合，也要堅決放棄而應選擇Miles術式。術前放療適用于直腸癌DukrsB2期或C期患者，手術前放療可縮小腫瘤體積，提高手術切除率，降低癌細胞活性和腫瘤分期，減少局部蔓延復發和手術操作造成的種植和擴散，從而降低淋巴結轉移率，減少局部復發率，提高生存率。

[1]Headld RJ,Ryall RDH.Recurrence and survival after total mesorectal ex-cision for rectal cancer[J].Lancet,2010,1(10):1479.

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