無痛性心肌梗死的臨床觀察及心理護理體會

楊仲輝

無痛性心肌梗死的臨床觀察及心理護理體會

楊仲輝

無痛性心肌梗死；臨床觀察；護理

心肌梗死大多有明顯的臨床癥狀，患者有典型的胸骨后或心前區持續性疼痛，起病急驟，變化迅速，如不及時搶救，常常并發心衰、休克、心律失常等，是心臟性猝死的重要原因。然而，有相當部分的心肌梗死患者從發病到整個病程均無胸痛，甚至無其他任何癥狀，被稱為無痛性心肌梗死，由于缺乏典型的臨床癥狀，常常容易造成漏診和誤診，給早期診斷和救治帶來很大困難。通過對患者早期癥狀的仔細觀察，結合心肌壞死標記物及心動圖的改變，采取有效的救治措施，能取得良好的效果。為加強對無痛性心肌梗死的認識，現將對其患者的臨床表現、搶救措施、心理護理干預的體會總結如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

本組18例患者中，年齡45～76歲，平均年齡58.5歲。男性12例，女性6例。其中冠心病史7例，高血壓病史2例，糖尿病3例，高脂血癥4例，心律失常3例，肺源性心力衰竭1例。患者的血心肌壞死標記物增高，包括肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶 CK-MB的增高。心電圖出現特征性的ST段抬高，其中下壁心肌梗死7例，前間壁心肌梗死5例，廣泛前壁心肌梗死3例，局限前壁心肌梗死2例，前側壁心肌梗死1例。以上病例均符合無痛性心肌梗死的診斷標準。

1.2臨床表現

18例患者均無典型的胸痛癥狀，出現全身癥狀：發熱、乏力、頭暈、昏厥11例，胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、腸脹氣、呃逆 9例，心律失常：室性心律失常（室性期前收縮、室性心動過速）、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯 5例，低血壓、休克（收縮壓低于 80mmHg、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、尿量減少）4例，心力衰竭（以急性左心衰常見，出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁不安）2例。

1.3搶救措施

1.3.1全面評估患者的病情

患者入院后，密切觀察患者的臨床表現，對有冠心病史、心率失常的老年患者因警惕心肌梗死的可能。對患者的心電圖、血壓、呼吸、脈搏、體溫等生命體征進行監測，及早的發現心肌梗死的征兆，盡早的開始恢復心肌灌注的治療[1]。注意有無面色蒼白、皮膚濕冷、煩躁不安等休克的表現，以便采取急救措施。

1.3.2一般治療

①密切觀察心率、心律、血壓和心功能的變化，為及時采取有效的治療措施，避免患者的猝死。保持除顫儀隨時處于備用狀態。②快速建立靜脈通道，建立有效的靜脈通道是保持給藥通道的重要途徑，穿刺選擇易固定、粗大的血管，使用留置針，為患者留取血標本，進行血常規、血型、凝血功能、血心肌壞死標記物、電解質等檢查，為后續恢復心肌灌注做好準備。③通過鼻管面罩吸氧，提高患者的血氧飽和度，尤其是有呼吸困難和血氧飽和度下降者，以維持重要臟器的功能。④保持臥床休息及環境的安靜，減少不良刺激。急性期12小時絕對臥床休息，無并發癥可在24小時內行床上肢體活動，以后逐漸增加。⑤給予患者口服腸溶性阿司匹林150～300mg，每日1次，3日后改為75～150mg，每日1次。

1.3.3再灌注心肌

溶栓治療適用于起病12小時，最多24小時內的患者，既往 1年內無出血性腦卒中，近期無活動性內臟出血、外科大手術、創傷史、大血管穿刺術，無嚴重且未能控制的高血壓史。靜脈給予纖維蛋白溶酶原激活劑，需要注意患者有無過敏反應，再根據心電圖、血清肌酸激酶同工酶CK-MB峰值是否提前，2小時內有無再灌注性心律失常的出現判斷溶栓是否成功。再灌注性心律失常常見為一過性非陣發性心動過速，不需特殊處理[2]。對于溶栓治療失敗的患者，爭取為患者施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術，以挽救患者生命。

1.3.4控制并發癥

①消除各種心律失常，發生室性顫動或多形性室性心動過速，采用電除顫復率；室性期前收縮或室性心動過速，給予利多卡因注射；緩慢性心律失常，選用阿托品；發生二到三度房室傳導阻滯時，用人工心臟起搏器臨時起搏治療。②為患者補充足夠的血容量，應用升壓藥維持循環的灌注，避免休克的進展，避免腦缺血、腎臟功能衰竭發生，同時糾正酸堿中毒，維持電解質平衡。③心肌梗死患者出現的心衰主要是急性左心衰竭，當患者出現呼吸困難、發紺、甚至肺水腫等心力衰竭的表現，立即給予嗎啡和利尿劑靜脈滴注，或使用短效的血管緊張素轉換酶治療。

1.4心理護理

隨著醫學模式的發展，要求護理給予患者生理、心理上的優質服務。急性心肌梗死是內科常見危重癥，病死率高，已為大眾所認識，多數患者由于對疾病和治療缺乏了解，常有不同程度的焦慮、驚恐、沮喪、悲觀等負面心理[3]。加上對醫院及醫護人員的陌生感，患者難以建立對醫護人員的信任，不利于后期治療。護理人員在患者入院后與患者及其家屬進行積極主動的溝通，消除患者對醫院的陌生感，增加患者對醫護人員的信任。

1.5資料收集

對患者的溶栓效果、并發癥的發生率進行觀察。同時以自行設計的量表調查患者對護理工作滿意度，時間定在出院前 1天進行，原則上由患者本人填寫，本人不能填寫時可委托家屬依本人意見填寫。

2 結果

本組患者死亡 3例，死亡原因為嚴重的左心衰竭1例，入院不及時，延誤病情2例；發生心律失常5例，心源性休克2例，左心衰竭3例，患者經過積極的救治，除死亡病例外均治愈出院，患者對護理工作基本滿意。

3 討論

本組患者的死亡率達到16.7%，其中因為胸痛不典型，未引起重視導致延誤送醫 2例，使患者未能得到及時救治，是患者死亡的主要原因。因此，重視對專科急癥的救治和護理，警惕無痛性心肌梗死的發生，建立流程化的搶救規范，是患者能得到及早治療的前提，也是溶栓治療成功的關鍵。此外做好急性心肌梗死患者的心理護理，緩解患者的焦慮、恐懼的心理，減輕思想包袱，安心治療有利于患者的治療和身心的康復。

[1]劉利軍,汪波.老年性心肌梗死的診療體會[J].中國現代藥物應用,2010,4(24):88-89.

[2]陸再英,鐘南山.內科學[M],第七版.北京:人民出版社,2008:294.

[3]陳娜.淺談急性心肌梗死患者的心理特點及心理護理[J].吉林醫學信息,2007,24(1-2):30-31.

成都市第五人民醫院心血管內科，四川成都 611130