國醫大師路志正教授治療高血壓驗案賞析※

高尚社

國醫大師路志正教授治療高血壓驗案賞析※

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（河南省460-01醫院，中牟451460）

按語：為了弘揚國醫大師名醫文化，學習國醫大師高尚醫德，傳承國醫大師臨床技藝，特設此欄目。請廣大作者參照本期文稿之模板撰寫論文。凡此類論文，均將列入“北京21世紀環球中醫藥網絡教育中心十二五科技攻關項目（No：21C125TCM001）”中統一管理，歡迎來稿！

本刊編輯部

路志正；驗案；高血壓

國醫大師路志正教授，飽讀中醫經典，精研岐黃之術，勤求古訓，博采眾方，擅長中醫內、婦、兒、針灸等科，譽滿京城，名冠華夏。路老在用中醫藥治療各種疑難頑癥方面驗識俱豐，造詣頗深，尤其是在治療高血壓病方面獨具匠心，療效卓著。現結合一些醫家對本病因機證治的認識和對路志正教授治療本病驗案的賞析，冀以弘揚路老學術思想和診療經驗，傳承仁術。

1 病機闡微

對于本病的病因，李彥知[1]、王健俐[2]等認為迄今未明，研究提示，高血壓病與遺傳，食鹽攝入過高，長期精神緊張、肥胖、吸煙和飲酒及某些營養成分缺失等有關。中醫認為，高血壓病的發生主要由于七情六欲過度、飲食勞傷及年老體衰，病位在心、肝、脾、腎，病性有實有虛，也有虛實夾雜者[3]。王君琴[4]認為在高血壓各類證型中伴有血瘀證者約占高血壓病各類證型總數的一半，并且血瘀的程度呈Ⅲ期＞Ⅱ期＞Ⅰ期的趨勢，說明血瘀之證貫穿于整個高血壓病病變之中，且隨著病情的發展日趨嚴重。王兵[5]認為眩暈的發病與瘀相關，而血瘀又與肝陽上亢、痰濕中阻、腎精不足、氣血虧虛有密切聯系。姜岳[6]總結了《金匱要略》關于眩暈的病因病機，認為眩暈多與陽氣相關，虛證多見，痰飲為主要病因，另外，風邪、脾胃濕熱或寒濕亦不容忽視。何新岳[7]指出原發性高血壓以虛證為主，病位主要在心，與肝腎相關，而老年高血壓病證的本質是本虛標實，本虛者應以心氣不足為主，標實以血瘀、痰濁為主。董立均[8]認為，頭痛與肝的關系最為密切，肝膽風火上冒，或肝腎陰虛，肝陽上亢，肝風動擾是頭痛的主要原因。王春花[9]等認為眩暈多為情志不調，憂思惱怒，肝陽上亢，擾于頭目；體質肥胖，多濕多痰或偏食肥膩甜食，脾運失常，濕盛釀痰，痰濁中阻，上蒙清陽；久病體虛或失血之后，心脾兩虛，氣血不足，不能上榮頭目，或腎精虧虛，髓海不足，腦失濡養，均易導致眩暈。許亞君[10]認為本病多為痰瘀阻痹，清陽不升，腦脈失養而致。于己百[11]認為脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛弱則可導致氣血兩虛，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養，故而發為眩暈。劉祖貽[12]認為，經云“諸風掉眩，皆屬于肝”，雖有“無虛無作眩”、“無痰不作眩”、“巔頂之上，唯風可到；傷于風者，上先受之”等多種學說，但肝風上擾是其主要病機。胡建華[13]認為多為肝腎精血虧虛。肝腎不足，髓虧血少，清竅不得濡養而發為眩暈。而路老認為臨床上因于痰熱內結陽明，腑氣不通，濁熱上擾而致者，也頗為常見。

2 治則探幽

對于本病的治療，鄭明健[14]認為治宜化痰熄風，健脾祛濕。王曉毅[15]認為，高血壓病病位應在血脈，痰濁內阻是高血壓病主要病機之一，對高血壓病的發生發展有重要影響。痰濁內阻，一則加重臟腑氣化之損害，再則阻礙血之循行，導致循行不暢，瘀血內停，因痰致瘀；血行于脈，氣為血帥，脾氣虛衰，氣機阻滯，由氣及血，血不暢行，停滯為瘀，瘀血內阻，氣機失和，妨礙津液之輸布，停滯結聚為痰，因瘀生痰，從而形成一個病理循環。正如葉天士所云“久病入絡”，傷及經血，終至血絡瘀滯。臨床中應見微知著，防微杜漸，見痰勿忘瘀，見瘀勿忘痰。因此，治療高血壓病辨證屬氣虛痰瘀時，治則當應標本兼治，重在治本，治法可用益氣健脾，化痰祛瘀，重在補氣。楊海燕[16]等認為其病位主要在肝腎，而肝腎陰陽失調，氣機升降失常是本病病機所在，治宜平肝熄風，育陰潛陽。曹曉嵐[17]認為治療眩暈宜重肝膽。根據不同的證型，分別采用疏肝郁、利氣機；疏肝郁、清肝火；疏郁結、利氣血；平肝逆、潛肝陽。張曉霞[18]等認為其病機關鍵是肝腎陰陽失調，因為肝腎陰虛，肝陽上亢，形成了上盛下虛的病理現象。治宜鎮肝熄風，滋陰潛陽。呂昊哲[19]認為臟腑受損，陰陽氣血失衡，肝腎陰虛，肝陽上亢，氣虛血瘀致痰濁中阻最為常見，治宜健脾祛濕，化痰熄風。國醫大師郭子光[19]認為，高血壓以肝腎陰虛、肝陽上亢者多，但風痰瘀卻常常十分突出，尤其是本病之年輕化趨勢，使治療不僅需調養肝腎，更要以瀉標實為重。且本病為多因素引起、多層次受累的復雜病機，堅持整體調節，往往能使其某些病機不治而愈，猶兵家不戰而屈人之兵一樣高妙。而路老認為，對本病因濁熱上擾、引動肝風、腑氣不通所致者，治宜通腑泄熱化濁，佐以平肝熄風。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，熊艷文[20]認為半夏白術天麻湯治療痰濕壅盛之眩暈的代表方劑，有健脾祛濕化痰之功，治療50例，總有效率為90%。胡紅衛[21]常用活血通脈湯治療，藥物組成：黨參30g，丹參5g，黃芪60g，當歸、桃仁、紅花、川芎各10g，炙甘草5g。治療52例，總有效率為96%。閆慶旭[22]常用自擬中藥方治療，藥物組成：熟地黃20g，山萸肉12g，茯苓15g，澤瀉12g，鉤藤15g，川牛膝15g，當歸15g，生龍骨20g，生牡蠣15g，酸棗仁15g，天麻9g，決明子9g，車前子12g。治療50例，總有效率為92%。尹愛兵[23]用玉苓散加減治療50例，有效率為94%。武德卿[24]常用葛根芍藥甘草湯治療，藥物組成：葛根30～60g，芍藥30g，甘草10g。根據不同的證型靈活加減，療效頗佳。楊可揚[25]等根據《內經》云：“上氣不足，則腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之若傾，目為之眩。”在治療上，益氣升清，活血通絡，以補其不足，瀉其有余。常用血府逐瘀湯治療，藥物組成：當歸12g，川芎6g，桃仁12g，紅花6g，赤芍10g，生黃芪15g，黨參10g，白術15g，柴胡8g，桔梗10g，半夏10g，山楂15g，另加三七粉3g，隨湯藥沖服。效果顯著。嚴倩[26]常用一貫煎加夏枯草、龍膽草、酸棗仁、懷牛膝等藥治療，療效穩定。張奇[27]用天麻鉤藤飲加減治療120例，總有效率為100%。屈衛玲[28]常用寧風湯治療，藥物組成：懷牛膝20g，玄參15g，龜板20g，首烏15g，珍珠母10g，熟地黃20g，杭菊10g，決明子10g，清半夏10g，陳皮10g，川芎10g。治療46例，總有效率為91.30%。而路老在臨床上治療痰熱引動肝風之眩暈，常用小承氣湯合小陷胸湯加味。

4 驗案欣賞

沈某，男性，66歲，退休干部。2004年5月13日初診。眩暈、頭痛月余。已患眩暈（高血壓病）20余年，常服復方降壓片等維持血壓在（150～170）/（90～100）mmHg。4月6日過生日時，心情愉悅并飲酒助興。下午5時在送別親友時，突感頭痛加劇，伴眩暈、嘔吐，隨即意識不清，牙關緊閉，四肢抽搐，當時血壓240/120mmHg。立即注射硫酸鎂等藥，抽搐控制，急住某醫院，診為“高血壓腦病”，靜滴甘露醇、速尿、硝普鈉、清開靈等藥，6h后意識轉清，頭痛好轉，但仍眩暈，時有惡心嘔吐，用甘露醇、速尿可緩解，停用則病復如初。經用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯、澤瀉湯等中藥，效果不著。特請路老會診，癥見眩暈，目不敢睜，天旋地轉，時有惡心、嘔吐，心胸煩悶，脘腹脹滿，口出濁氣熏人，大便10余日未行，小便短赤，面紅目赤，舌紅苔黃厚膩，脈沉弦有力，血壓180/110mmHg。辨證分析屬痰熱內結陽明，腑氣不通，濁熱上擾之候。治宜小承氣湯合小陷胸湯加味以通腑泄熱化濁，佐以平肝熄風：大黃（后下）10g，厚樸15g，枳實12g，黃連6g，全瓜蔞20g，法半夏15g，天麻10g，鉤藤（后下）15g，蔓荊子12g。3劑，每日1劑，水煎服，囑頻頻服用。

1劑后患者腹中矢氣頻轉；2劑后惡心嘔吐止，眩暈減，矢氣仍頻，味極臭；3劑后下大便10余枚，腹脹頓減。建議停用靜脈輸液，上方大黃減為6g，再進3劑諸癥皆除，察舌微紅，苔薄微膩，脈弦細滑，血壓150/95mmHg。熱勢見去，腑氣已通，易以健脾化痰、平肝熄風之半夏白術天麻湯善其后。半年后隨訪，患者飲食起居及血壓如常[29]。

5 大師心法

觀其脈癥，患者胸腹脹滿，呼吸急促，面目俱赤，口中濁氣熏人，大便十余日未行，舌苔黃厚膩，脈沉弦有力，顯為陽明痰熱內結，腑氣不通之候；眩暈、頭痛、嘔惡，乃濁熱上蒸，清竅被蒙，引動肝風之征。由此可見，其病位在肝、脾胃、大腸。病因為熱、痰、風三因夾雜，病機為痰熱壅滯，腑氣不通，濁熱上逆，清竅被蒙，肝風內動。治宜泄熱滌痰，暢利腑氣，平肝熄風，因此路老針對熱、痰、風三因夾雜采取了以下治法。

5.1 泄熱通便 蕩滌腸胃 熱邪壅滯于里，腸胃腑氣不通，非泄熱通便，蕩滌腸胃不能療，故路老在方中首先選用了醫圣仲景《傷寒論》治此證之名方小承氣湯，本方由大黃、枳實、厚樸三味藥物組成，方中大黃味苦性寒歸經脾、胃、大腸、肝，本品大苦大寒、氣味重濁、直降下行、走而不守、能瀉肝火、通胃腑、蕩積垢、攻熱結，既為瀉熱通便之要藥，又為引火下行之圣品。《本草正義》：“大黃，迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有梨庭掃穴之功。”《藥品化義》：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號為將軍。專攻心腹痞滿，腸胃蓄熱，積聚痰濕，便結瘀血，女人經閉。蓋熱淫內結，用此開導陽邪，宣通澀滯，奏功獨勝。”枳實味苦辛性微寒歸經脾胃，本品氣香味厚，性勇慓悍，走而不守，善瀉胃實以開堅結，行瘀滯以調氣機，能破堅結、消脹滿、開痰瘀、逐痰水、蕩腑道、通便秘。《藥品化義》：“枳實去泄胃實，開導堅結，故中脘以活血分，療臍腹間實滿，消痰瘀祛停水，逐宿食、破結胸、通便閉，非此不能也。”厚樸味苦辛性溫歸經脾、胃、肺、大腸，本品芬芳馥郁，辛開苦降，可行脾胃氣分之滯，泄中焦痰熱之壅，具行氣消脹，散結降痞，醒脾開胃之功。《本草經讀》：“厚樸，氣味厚而主降，降則溫而專于散，苦而專于泄，故所主皆為實證。”李東垣：“厚樸，苦能下氣，故瀉實滿；溫能益氣，故能散濕滿。”由此可見，三藥相伍，可泄熱通便，蕩滌腸胃，腑氣通，熱邪祛，其癥自愈。

5.2 清熱化痰 寬胸散結 由于本脈癥不僅是陽明腑實，熱結腸胃，尚有痰熱積滯中脘，胸脘氣機痞塞，治宜清熱化痰，寬胸散結，故路老在方中又配伍了醫圣仲景《傷寒論》治痰熱積滯胸中名方之小陷胸湯，本方由瓜蔞實、半夏、黃連三味藥物組成，方中瓜蔞味甘苦性寒歸經肺、胃、大腸，本品體滑而潤，能清熱宣肺，潤燥通便，降濁祛痰，又能宣通胸陽，開胸除痹，散結除痞。《本草綱目》：“潤肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結，利咽喉，止消渴，利大腸，消癰腫瘡毒。”《重慶堂隨筆》：“瓜蔞實，潤燥開結，蕩熱滌痰，夫人知之，而不知其疏肝郁，潤肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨擅也。”《本草正義》：“蓋蔞實能通胸膈之痹塞，而子善滌痰垢粘膩，一舉兩得。”半夏味辛性溫歸經脾、胃、肺，本品辛散溫燥，開瀉滑利，可滌痰除垢，散結除痞，降逆止嘔。《本草綱目》：“脾無留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器。半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤，辛溫能散亦能潤，故行濕而通大便，利竅而泄小便，所謂辛走氣能化痰，辛以潤之是也。”黃連味苦性寒歸經心、肝、膽、胃、大腸經，本品體陰質燥，至苦極寒，為清熱燥濕要藥。能瀉實火，降濕熱，消壅滯，厚腸胃，除郁蒸，清肺熱。《本草正義》：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之。上以清風火之目病，中以平肝胃之嘔吐，下以通腹痛之滯下，皆燥濕清熱之效也。”三味相伍，珠聯璧合，相得益彰，共奏清熱化痰，寬胸散結之功。痰熱祛，痞結除，胸脘舒，諸癥自愈。

5.3 平肝清熱 熄風止眩 從脈癥可知，此風因于熱，生于肝，乃熱極生風。治宜平肝清熱，熄風止眩。故路老在方中又配伍了蔓荊子、天麻、鉤藤這三味藥物。蔓荊子味苦辛性微寒歸經肝、胃，本品體輕而浮，上行而散，能宣肺氣，疏風熱，清頭目，止頭痛，可疏風涼肝，清熱明目。《本草匯言》：“蔓荊子，主頭面諸風疾之藥也。”《藥品化義》：“蔓荊子，能疏風、涼血、利竅，凡太陽頭痛，及偏頭風、腦鳴、目淚、目昏，皆血熱風淫所致，以此涼之取其氣薄主升……為肝經圣藥。”天麻味甘，性平歸經入肝，本品厚重堅實，明凈光潤，走肝經氣分，既能養肝血、育肝陰、抑膽氣、熄內風，為養陰滋液熄風之要藥，又能抑肝陽、平風木，為治肝陽上擾眩暈之上品。《本草綱目》：“天麻，乃肝經氣分之藥。《素問》云，諸風掉眩，皆屬于肝，故天麻入厥陰之經而治諸病。按羅天益云：眼黑頭旋，風虛內作，非天麻不能治。天麻乃定風草，故為治風之神藥。”鉤藤味甘性微寒歸經入肝，本品輕清氣利，其性快捷，一可善泄火而定風、消痰以安神，能平肝風，泄心火，祛風痰，定驚癇；二可抑亢盛之火以平肝陽，清肝經之熱以除煩躁，有清而不傷正，寒涼不傷胃的特點。《本草綱目》：“驚癇眩暈，皆肝風相火之病，鉤藤通心包于肝木，風靜火自熄，則諸證自除。”《本草新編》：“鉤藤，去風甚速，有風癥者必宜用之。”三藥合用，瀉肝火，平肝陽，抑肝木。熱去火天，肝平風熄，其癥自愈。

綜上所述，可以看出，路老調治此證辨證精心，定位準確，洞察病因，立法嚴謹，針對“熱、痰、風”三因，各個擊破，分進合擊，用藥巧妙，匠心獨運，充分展示了善用經方，急流挽舟的大家風范，故其效也彰。一劑知，二劑著，三劑諸癥頓減，續進三劑，竟霍然而瘥，其回春之術，令人拍案稱奇。

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21世紀環球中醫藥網絡教育中心十二·五科技攻關項目[No：21C125TCM001]

2012-07-28）