胸腰椎骨折的微創手術進展

黃劍峰 寧錦龍 岑定善

廣西壯族自治區賀州市中醫醫院脊柱外科，廣西賀州 542800

現代外科的重要發展趨勢是手術的智能化、微創化、有限化以及替代化。1937年，微創脊柱外科理念首次被提出，1963年Smith在治療坐骨神經痛患者時采取了向椎間盤注射膠原酶的治療方案，首次將該理念轉化為了現實。目前微創技術在胸腰椎骨折手術方面的應用越來越普遍，它比傳統胸腰椎骨折手術切口更小，內環境更加穩定，全身和局部反應更輕，組織愈合更快，功能恢復時間更短以及心理效應更好，臨床上越來越受到重視。胸腰椎骨折的微創技術大致包括經皮技術以及內窺鏡技術，均取得了較好的臨床效果，但是也存在一定的問題需要進行深入的研究和探討。本文將對微創技術在胸腰椎骨折方面的應用進展以及相關思考進行簡單綜述以供參考：

1 胸腰椎骨折微創技術

1.1 經皮技術

1.1.1 經皮椎體成型術 經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP），是指經皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入骨水泥以達到增加椎體的強度和穩定性、防止塌陷、緩解疼痛、甚至部分恢復椎體高度為目的一種微創脊椎外科技術。經皮椎體成型術是近年來微創外科領域比較成功的技術，廣泛用于治療骨質疏松性椎體骨折以及預防性治療骨折可能性較高的椎體，效果顯著[1]。目前，PVP止痛的機制尚無定論，通常認為有以下原因：①骨水泥凝固時釋放熱量產生的高溫對椎體內感覺神經的破壞。②骨水泥加強了椎體強度，承擔了部分應力，制止微小骨折的發生，增強穩定性。1998年經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）在美國誕生后憑借著療效優勢以及低并發癥發生率的優勢得到廣泛關注。該器械將球囊骨擴張器或Sky骨擴張器置入椎體，通過使該裝置膨脹，抬高終板，從而達到恢復椎體高度的目的。聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）是PVP和PKP目前應用最廣泛、療效最肯定的填充材料。但PMMA骨水泥作為填充材料可能引起一系列并發癥，主要并發癥均由骨水泥滲漏引起，包括骨水泥進入血液循環導致肺栓塞以及進入椎管引起災難性并發癥——神經損傷。正規系統的培訓、扎實的理論知識和基本功、良好的影像系統可以預防絕大部分的骨水泥滲漏[2]。PKP在病椎內行擴張，所形成的空腔允許骨水泥低壓灌注，空腔壁可阻擋骨水泥滲漏，因而PKP骨水泥滲漏發生率較低，可優先選用。

1.1.2 經皮椎弓根螺釘技術 經皮椎弓根螺釘技術是椎弓根技術發展的新領域。傳統的開放椎弓根螺釘手術需要對肌肉韌帶的廣泛剝離和長時間反復的牽拉，肌肉易發生缺血壞死和纖維化，導致術后長期腰背部疼痛、僵硬。而經皮椎弓根螺釘技術可以以最小創傷完成手術，相比于傳統方法，具有切口小、手術范圍小、損傷的組織少、出血少、疼痛輕以及術后康復快等優勢，并且可達到與開放手術同樣的療效[3]。2010年，王國華等[4]采用微創經皮椎弓根螺釘內固定手術與傳統開放椎弓根螺釘內固定手術相對比，認為微創手術在矯正椎體畸形以及內固定效果方面與傳統開放手術相當，而微創手術操作簡便安全，機體損傷小，出血量少，康復速度快且術后并發癥少。然而經皮椎弓根螺釘技術的發展也存在一定的問題：①王偉等[5]認為，盡管有X線片透視輔助，但在很大程度上仍依賴探針經皮探測確定穿刺進針點，容易導致手術時間延長、置釘成功率降低、X線片透視增加、射線損傷較重等問題。②術中在X線機透視下準確判斷椎管占位骨塊的復位情況常常較為困難，大部分學者僅對椎管內占位骨塊進行間接復位，可能出現術后椎管內骨塊復位不良。徐華梓等[6]采用經皮椎弓根螺釘技術治療123例，對其中45例椎管內骨塊占位間接復位不滿意者需要另加3 cm小切口進行脊髓減壓。③美國美敦力公司的SEXTANT經皮椎弓根系統是目前國內唯一正式的經皮椎弓根螺釘系統，但昂貴的價格限制了其推廣應用，且椎弓根螺釘為萬向螺釘在矯正后凸畸形方面尚不及單向螺釘。使用普通的椎弓根螺釘亦可完成經皮置釘，但缺乏配套工具使得手術難度增加，手術時間相對較長。吳亞鵬等[7]就經皮椎弓根螺釘技術提出了6個急需解決的問題：①手術的技術要求高，限制了微創椎弓根內固定技術的普遍應用；②相關儀器缺乏；③X線透視次數過多；④該項技術的操作尚缺乏一致性和規范性；⑤手術適應癥的選擇不嚴謹；⑥尚缺乏循證醫學的支持。

1.2 內窺鏡技術

隨著內窺鏡技術的發展，胸腰椎骨折的微創技術已經逐步由經皮技術發展到內窺鏡輔助技術。在內窺鏡的輔助下，可以充分結合經皮技術和開放手術的優勢：精準定位、視野良好。該項技術可以大大縮短手術時間，提高手術成功率。

1.2.1 胸腔鏡下的胸腰椎骨折手術 目前，胸腔鏡技術已經被廣泛應用于椎間盤切除、脊柱病灶清除、胸腰椎骨折前路減壓內固定等治療，其可靠性和有效性已得到廣泛驗證。劉曉嵐等[8]認為胸腔鏡輔助微創手術除了能夠克服傳統手術切口長、創傷大、康復速度慢等缺點以外，還可將胸腔鏡光源照明和放大成像相結合，使視野更清晰，操作更簡便，從而減少損傷，顯著降低出血量。

1.2.2 椎間盤鏡下的胸腰椎骨折手術 1999年，第二代椎間盤鏡開始進入臨床應用，胸腰椎骨折的微創手術因此得到了深入發展。目前，椎間盤鏡在胸腰椎骨折的微創手術中已是非常成熟的輔助工具，它可以充分暴露局部組織，達到直視的程度，可減少術中放射線量，還可使準確度更高。孫濤等[9]采用椎間盤鏡輔助下微創椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折，并總結了該術式的優點：①微創方式典型；②具有開放手術的優點；③X線接觸明顯減少。吳亞鵬等[10]認為，盡管傳統開放式手術是治療胸腰椎骨折的重要方式，但是創傷大、康復慢是最明顯的缺陷。而在微創內鏡下僅為4個長約1.5 cm的切口，且避免了傳統開放手術大面積肌肉剝離以及止血時的電熱損傷，同時還縮短了手術時間。

1.2.3 可擴張通道管系統下的胸腰椎骨折手術 METRXTM X-Tube可擴張通道管系統近年來應用于臨床，能提供顯微內窺鏡下的微創手術，與椎間盤鏡手術系統相比可提供更廣闊的入路路徑，將通道管底部的直徑從2.5 cm擴張至4.0 cm，可完成從椎弓根-椎弓根的暴露，通過顯微內鏡的放大作用將術野放大至普通手術的15倍，并可通過喇叭口的通道在小切口基礎上獲得較大的術野顯露，且手術器械的設計較為合理[11]。MAST QUADRANT可擴張微創通道管系統對METRX X-Tube技術進行升級改進及簡化，配有獨特的光源照明，不需在內窺鏡下操作，學習曲線變得平緩。使脊柱外科醫生可以順利實現過去只有傳統開放手術才能完成的減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定等復雜操作。滕海軍等[12]采用QUADRANT通道微創治療12例胸腰椎骨折均取得較好的近期療效，無并發癥發生，認為對于部分無神經損傷的胸腰椎骨折，此手術可明顯減少手術創傷和出血，是一種安全有效的微創手術方法。

2 對胸腰椎骨折微創手術的思考

胸腰椎骨折采用微創技術是脊柱外科發展的必然趨勢，創傷的微小化以及術后康復的快速化使得微創技術的影響力越來越大。但是并不能因此武斷地認為微創技術能夠完全取代傳統的開放手術并解決外科中的所有問題，微創技術也有一些的問題需要我們深入思考。

2.1 正確理解微創胸腰椎骨折手術

微創技術的核心在于將手術造成的機體損傷最小化，同時要取得最佳治療效果[13]。目前微創手術的優勢在于減少手術入路相關并發癥。應當認識到，微創技術并不等同于單純的手術切口縮小化。比如，有些手術的關鍵步驟并不“微創”，而只是采取“微創入路”。另外，醫療行為是一個統一的過程，正確理解微創理念就需要不但重視手術本身的過程，而且不能夠忽視手術前準備以及術后隨訪等環節。術前的正確輔助治療有利于手術的正常進行和提高手術成功率；術后的康復指導和康復訓練有助于患者身體功能的早日恢復，并重建他們康復的信心。因此，樹立正確的微創理念就應當在疾病的整個治療過程中全方位考慮，將整體效果最大化。

2.2 微創技術發展的不平衡問題

微創技術最早由發達國家進行研究，他們在眾多的微創技術上，無論是手術器械的更新方面還是手術方式的革新方面都遙遙領先于我國的技術人員，這就顯示出國內外微創技術發展的不平衡性。引起這種不平衡性的原因有以下幾個方面：①我國的技術人員由于臨床工作量和工作壓力比較大，缺乏進行科研創新的精力和時間；②我國的醫療人才培養機制無法滿足現代科技創新的要求，相關知識的掌握不夠全面，人才的綜合素質有待于提高；③國內缺乏微創技術培訓機構；④新技術的吸收能力有待于提高。有些醫院在引進了微創脊柱外科手術設備后，沒有經過系統的學習和熟練的使用就匆匆應用到臨床，甚至有僅憑文獻報道或者廠商宣傳就應用在臨床上。這種不嚴謹的醫療行為不僅是對患者不負責任的做法，引起醫患關系緊張，更是阻礙了微創理念的推廣以及微創技術的長遠發展。另外，國內不同地區微創技術的發展也存在不平衡性。偏遠地區的醫院由于基本條件的限制，微創手術的發展困難重重，微創技術的普及還是相當漫長的過程。

2.3 微創技術與循證醫學的關系

循證醫學是現代醫學界相當重要和流行的思維方法，是指通過文獻研究應用最佳的證據，同時綜合醫療工作人員自身的專業知識，并考慮患者的意愿，制訂出最佳的治療方案的思維方法。循證醫學的出現極大地促進了醫學的發展，包括微創技術在脊柱外科的應用。通過循證醫學可以對微創技術的優劣進行評價，從而促進微創技術的改革和創新。此外，由于循證醫學還強調綜合醫療工作人員自身的技術水平并考慮患者的意愿，從而對于提高醫療人員的微創技術知識水平和患者對于微創技術的接受度有很大的推動作用。

2.4 微創技術與傳統手術的關系

現階段胸腰椎骨折微創手術尚不是普及性的技術，開展該技術要求有正確的微創理念、扎實的解剖學知識、良好的技術培訓、完善的設備支撐、豐富的開放手術經驗、嚴格的適應證選擇。傳統開放手術治療胸腰椎骨折經臨床廣泛應用證明是安全有效的方法，適合在基層醫院開展，因此醫療工作人員也應當對傳統手術給予足夠的重視，不要把精力過分投入到微創手術中。微創技術目前仍缺乏嚴謹的循證醫學證據和標準化操作流程，未形成完善的治療策略，因此還不能夠完全成為標準替代傳統術式。微創技術對于手術技巧的要求較高且依賴特定的器械，手術操作復雜，增加了初學者的學習時間和手術操作時間，形成了新的學習曲線，使得微創技術的優勢無法得到充分的體現。微創技術來源于傳統手術，是今后發展的必然趨勢。

3 展望

現代先進的微創理念和微創技術促進了胸腰椎骨折微創手術的發展。隨著影像設備的日益精密化、監測儀器以及內固定系統的日益先進化、生物技術的日益普遍化，胸腰椎骨折的微創手術治療也將得到空前的技術支持和發展機遇。2010年7月11日世界上首臺專門用于脊柱微創手術的機器人系統投入前期的臨床試驗。這說明微創技術將日益成為衡量脊柱外科領域發展水平的主要標志。盡管微創技術在胸腰椎骨折方面的應用還存在一定的問題，其療效需要經過實踐的反復檢驗，但是應相信，胸腰椎骨折的微創手術有著美好和誘人的前景，通過廣大醫療工作人員的努力，微創技術將會更加的成熟和完善。

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