手術治療環狀混合痔280例

王 革

（吉林省白山市渾江區醫院，白山134300）

環狀混合痔是肛門直腸疾病中的常見病，對患者危害較大，治療方面亦存在著一定的困難。臨床手術治療難度較大，若處理不當，容易導致肛門狹窄、肛門功能不良，或殘留痔核而易復發，環狀混合痔的治療是當前醫學界公認的難治性肛腸疾病之一[1,2]。自2005年10月至2011年6月近七年來，我科280例環狀混合痔采取了外剝內扎注射療法，經過臨床觀察及隨診，治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 280例均為本院住院患者，男152例，女128例；年齡21～58歲；病程1～20年，平均10年。所有病例均有間斷性便血及肛門腫物脫出、不能回納入肛門的臨床表現，部分病歷兼有肛門部腫痛不適、局部水腫及血栓形成。總住院天數7～13天，隨訪（3年內）治愈率達98%。

1.2 手術方法 患者取左側臥位，常規以碘伏消毒手術區，鋪無菌單；選用椎管內麻醉或局麻（以0.5%利多卡因30ml于肛周袖式浸潤麻醉），以稀碘伏棉球清潔肛管，適當擴肛，充分暴露，以長喇叭筒肛門鏡仔細觀察肛管及直腸下段之情況，根據痔核的部分、數目、大小及齒線上下、肛管、肛緣與病變的關系，設計手術方案。一般設計觀察痔核分布情況分段，一般分成3～5段，用1:1消痔靈注射母痔，每區注射2～3ml，后用止血鉗夾住痔核，盡量將內痔核黏膜夾入，不使其殘留，以防復發，7號絲線貫穿結扎，結扎平面應和其他痔核上下分開以防止術后肛門狹窄。外痔如與內痔在同一方向，則在內痔下方作放射狀切口，或根據其分布的位置設計切口，但應盡量避免在前后正中作切口。剝離切除外痔時，除了將切口處的痔核組織剝離切除干凈外，還要將相鄰切口間皮下的曲張靜脈團塊剝離切除干凈。在作外痔切口時，要注意盡量保護肛管皮膚，切口間應留有1cm左右距離，對肛管較緊的患者，在左后方的放射狀切口部位，挑出部分內括約肌予以切斷，切斷后肛管不再有箍狀緊縮感，以容納2～3指為度，但對年齡較大，反復內痔外脫，括約肌松弛者，不作內括約肌切斷術，以免術后造成醫源性大便失禁。術后創緣皮下注射復方利多卡因長效止痛劑。肛門鏡插入肛門觀察肛內創口有無活動性出血點，用碘伏棉球消毒直腸腔及創口，用凡士林沙條塞入肛門，寬膠布人字形加壓固定。

1.3 術后治療 術后靜點頭孢類抗菌素、甲硝唑2～3天，以預防感染；口服氨芬待因片等鎮痛藥物；控制排便24～48小時，每日便后用pp液或鹽水坐浴，以生肌玉紅膏沙條換藥，直至結扎線脫落，創面愈合。如有便秘，排便困難，則口服麻仁潤腸丸等。術后配合自擬中藥熏洗方外用，藥物直接作用于患處，改善血液循環，減輕該處組織的充血，緩解炎性水腫，而且溫熱刺激能降低痛覺神經的興奮性，解除患處神經的壓力，使肌肉等組織松弛，從而達到明顯的消腫止痛作用[3]。

2 結果

2.1 一般情況 本組病程14～20天。術后215例輕度疼痛，口服氨芬待因后疼痛緩解，23例疼痛較著；術后29例首次排尿困難，經取出肛內填塞物后排尿18例，導尿8例；術后傷口創緣水腫12例，經溫鹽水坐浴及電磁波照射治療后水腫消除。

2.2 隨診復查 患者出院后25～60天復查，患者自述排便無異常，便后無出血，無排便困難，無肛門疼痛。肛檢：患者肛門外觀無異常，肛管無狹窄，肛門皮膚及直腸黏膜下端平整，無黏膜突出；肛周無潮濕，無瘙癢。

3 討論

中醫學認為痔病的發生不外乎風、濕、燥、熱，氣血虛弱，臟腑陰陽失調而致氣血不暢，肛門經絡受阻，瘀血濁氣下注。環狀混合痔是較為難治的肛腸疾病之一，如果治療方法不合理，容易出現肛管狹窄、排便不暢等術后并發癥。對環狀混合痔采用內痔與外痔部分分別處理的方法治療，盡可能徹底地處理好內、外痔核，盡量保留肛管皮膚，創口之間留有1cm以上皮膚，避免了因肛管皮膚缺損導致的肛門狹窄，術后肛管皮膚得到較好的保護，肛管彈性較好。對內痔核采用1：1消痔靈注射，使內痔核提前脫落，減少了大出血的發生。7號絲線縫扎痔核，相鄰兩痔核結扎不在同一平面上，最大限度保留了肛管齒線區，具有高度敏感的感覺神經和較多的黏膜、皮膚，保持了肛管一定的周長，既避免了齒線區破壞過多引起的排便功能障礙、便秘、大便失禁的發生，又避免了肛管直徑縮小和皮膚、黏膜切除過多，直接導致肛門狹窄。對肛管較緊患者，行內括約肌部分切除，并在創緣皮下注射長效止痛劑，不但對防止術后括約肌痙攣性疼痛、排便困難、大便疼痛起到滿意的緩解作用，而且可減少并發癥，促進創口愈合，縮短療程。觀察結果表明，通過本法治療環狀混合痔，能夠最大限度地保留肛管皮膚，保證術后肛管皮膚彈性，外剝內扎及注射術兩種方法共用，取長補短，既可以有效地解決其便血、脫出等癥狀及體癥，還可以避免手術切除肛管皮膚過多，導致術后病人肛門狹窄、排便不暢等并發癥的發生。本組280例，術后45例服用氨芬待因止痛藥外，無1例注射止痛劑。

此種治療方法操作難度不大，易于掌握，療效確切，縮短了療程，降低了治療費用，減輕了病人經濟負擔，適于在日常臨床工作中推廣應用。

[1]張東銘.痔病[M].北京:人民衛生出版社,2004:201.

[2]季曉峰.改良外切內扎術治療環狀混合痔-附60例臨床分析[C].中國中西醫結合學會大腸肛門專業委員會第九次全國學術會議論文集.2003:156.

[3]李華南,江濤.藥浴療法的方法學思考[J].中醫外治雜志,1999(1):6.