中醫學思維中“象”與證的關系探討

寇馨云 白明華

（1北京中醫藥大學08教改實驗班，北京100029；2北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心，北京100029）

中醫學是在中國古代特有的歷史條件和傳統文化背景中產生發展起來的，深受中國古代哲學的影響。中醫學不同于西醫學以自然科學的形式去反映自然科學的對象[1]，其針對的對象是證，通過望聞問切四診合參歸納其所表現出來的“象”,從而辨證論治。

中醫學通過觀“象”取證的方式認識疾病，來源于幾千年人們觀物取象的思維方式，這種思維方式對中醫學辨證論治診療體系的建立產生了極為重大而深遠的影響。在對某種疾病原因和性質進行判斷時，一方面要追究遙遠的因素，另一方面又要與極為廣泛的因素連接到一起。如《素問·四氣調神大論》講四時養生,就是以四時物候現象論證四季不同養生方法。為什么春季早起要“被發緩形”，原因是法“象”，因春氣發生于萬物之首[1]。因此“象”與證不是純粹的數字對應關系，而是一個由多“象”聚證，到類“象”分證，再到特“象”特證的邏輯遞進關系。

1 多“象”聚證

中醫學雖然存在單“象”立證，但更多的時候，一個證的確立往往需要憑多個“象”提供證據支持。如口渴這個“象”，我們不能僅從單一的癥狀來判斷這是什么證。它可能是溫病，也可能是傷寒，可能是陽明病，也可能是少陽病中的某一個“證”，但無法具體指向某一個證，只有在多個“象”同時存在的情況下，才能確定為某一具體的證。例如，口渴同時并見發熱、不惡寒，則其可能是溫病；如果伴有心下有水氣，干嘔，發熱而咳，則其可能是傷寒；若是在大汗出后，出現煩渴不解，脈洪大，則其可能是陽明病；若是兼見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，則可能是少陽病。所以多數情況下，不能從單一的“象”去判斷“證”，要四診合參，審證求機，從多個“象”中歸納出相應的證。面對患者，中醫醫生應該認真詢問、仔細觀察，不要放過任何細節，因為細節中往往隱藏著真正的病因病機。再以口渴舉例，如果仔細詢問，就會發現，有的人口渴喜熱飲，這可能是陰證；而有的人口渴卻喜冷飲，這反而是陽證。因此，臨床中要充分運用望聞問切的診療方法，詳盡搜集患者的癥狀體征，用多個“象”作為辨證的證據支持。

2 類“象”分證

類“象”分證的本質不是從具體的癥狀中抽象出一般本質，而是從具體的癥狀中概括出某種共“象”，再以此說明某一證候的特點[2]。臨床上，患者敘述的病情常常條理不清，甚至錯綜復雜。而中醫醫生需要在短時間內把零散的“象”進行分類整理，辨出主證和兼次證，以此對證治療。有經驗的中醫醫生思維靈活，見多識廣，頭腦中已形成對于“象”的分類，他們通常會短時間內較準確地把患者敘述的紛亂不清的癥狀進行分類整合，形成一定的癥狀群，再以類“象”分證，辨證論治，對證下藥。此外，對于看似毫無關系的“象”，以觀“象”取證的方式去認識疾病，“象”必須足夠豐富才能因此得出共 “象”，“象”過少，對于類“象”分證的條件可能不夠，辨證可能不清[3]。因此對病人表現于外的幾乎一切癥狀、體征都要給以關注，盡可能多的得到患者所表現的“象”，根據“象”進行分類而得到相應的“證”。

3 特“象”特證

特“象”特證是中醫辨證論治的較高境界。如《傷寒論》原文101條“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，仲景先生以小柴胡湯舉例，告訴后人要靈活分析，可取特“象”特證的辨證方法以特“象”立證。劉渡舟先生認為：“一證”和“不必悉具” 應對照來體會, 著眼點在于“不必悉具”， 如往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，嘔而發熱，口苦咽干目眩等，但見少陽主證，使人確信無疑，便宜與小柴胡湯，不必待其證候全見，使用柴胡湯應以此論為準[4]。所以仲景先生的“但見一證便是，不必悉具”，其實質就是識病機，通過典型的“象”判斷病機，從而遣方用藥。疾病的種類繁多，發病過程往往錯綜復雜，因而在治療上一定要透過現象，抓住本質進行辨證施治。“特‘象’特證”的辨證方法并不是對“多‘象’聚征”的否定，而是思維層次的提高，是特定病證的病機表現。但這種“特‘象’特證”的“單‘象’立證”模式，臨床中不具有普遍適用性，僅適用于患者癥狀典型且單一的情況，而且要求醫生有豐富的臨床經驗。

綜上所述，觀“象”取證的思維方式是中醫學臨證取效的主要思維方式，具有“多‘象’聚證”、“類‘象’分證”和“特‘象’特證”三個邏輯遞進關系。中醫用藥，同方不同效，同效而不同方，按照癥-證-治的規律辨證施治[5]。中醫學的自身特點決定醫生需要在實踐中細心的體會“象”和證的關系，再通過療效驗證辨證的結果，這樣才能逐漸提升自己辨“象”取證的水平和能力。因此，只有不斷地在實踐中摸索，不斷地在書籍中尋覓，才有可能真正理解和掌握“象”與證在三個層次的對應關系。

[1]門九章,韓向東.中醫“證”的研究思路再探討[J]. 中國中醫基礎醫學雜志, 1998,4(5):18-19.

[2]門九章,常存庫.辨證論治思維探源[J]. 中國中醫基礎醫學雜志,2001,7(9):8-9.

[3]劉長林. 中醫學——象科學的代表[J].中國中醫基礎醫學雜志, 2004, 10 (3): 1- 4.

[4]祝永鋒.對“但見一證便是，不必悉具”的探討[J].中醫文獻雜志,2004,1(2):33-34.

[ 5]李順民. 辨證論治的思維特點[J]. 中醫藥學報, 1991(2): 1-3.