中醫診治腸易激綜合征思路芻議

李慧蘋

（浙江省海寧市中醫院,海寧314400）

腸易激綜合征(IBS)是一種常見的功能性腸病，臨床表現為長期反復的腹痛伴排便次數與性狀的異常。現代醫學認為，心理、情緒、社會及環境因素在致病過程中起著極為重要的作用。中醫根據IBS臨床表現，將其歸屬于“泄瀉”、“便秘”、“痢疾”等病證。臨床分型雜亂，無所適從。近幾年來筆者通過臨床觀察， 在治療 IBS 方面有一些診治思路，現總結如下。

1 現代醫學對IBS發病因素和臨床特點的認識

現代醫學認為，本病為精神因素、遺傳因素、感染因素、飲食因素、神經和內分泌等多因素作用的結果。根據現代醫學研究結果，可將本病的臨床特點總結如下：①腹脹、腹痛，大便后緩解。此為本病的主癥或必要癥狀。②反復發作，腹瀉，或便秘，或腹瀉、便秘交替出現。③大便性狀異常(硬便，稀或水樣便，粘液便)。④排便異常(排便困難，便急，排便未盡感)。⑤多數病人有緊張、焦慮、心悸、多汗等精神神經癥狀。⑥國外統計33%的病人有明顯的家族集聚傾向。⑦常因生冷、辛辣刺激食物或精神因素誘發。⑧精神心理因素可為IBS發病的誘因或加重因素，但開始主要是胃腸功能障礙發病在先，并且隨著胃腸癥狀的好轉，精神心理癥狀也會明顯好轉。

2 中醫病因病機分析

2.1 脾胃虛滯是本病的最根本病因病機 IBS 的臨床表現特點是腹痛、腹脹，伴隨腹瀉或便秘，與受寒、飲食不當、情緒不良等刺激有關，多伴有腹痛或腹部不適，排便后可減輕，并可反復發作。而素體脾胃虛弱，消化吸收和運化功能不足，易于受損。一旦飲食不節，貪食生冷、辛辣刺激食物，必然影響脾胃正常升降、運化之功能，出現大便不暢(大便困難或排便未凈感)、粘液便等癥狀。正如張景岳所說：“凡遇怒氣便做泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾兩臟病也” ，“使脾氣本強，即有肝邪，未必能入，今即易傷，則脾氣非強，可知矣……”，“脾強者滯去即愈，脾虛者，因虛易瀉，因瀉愈虛”[1]。臨床上可見因過度勞累或曾罹患泄痢之疾，致使脾胃受損，中氣虧耗，運化乏力，升降失其常度，易于發生清氣不升，則見泄瀉；傳導無力，亦可發生便秘之癥。而出現腹脹、腹痛等，卻又是胃腸濕滯，或濕熱積滯的特征。然瀉后痛減原因有二：一者傷食積滯，便通則積滯去，故腹痛緩解；二者肝旺脾虛，瀉后肝氣得以舒展，則腹痛得減。綜上所述，脾胃虛滯是本病發生發展的最根本病因病機，貫穿疾病的整個過程。

2.1 肝失調達是影響本病發生發展的重要因素 肝為剛臟，主疏通氣機，調暢情志。木郁不達，風木橫逆犯脾，則痛于臍下，患者表現出腹痛、腹脹、噯氣、大便不爽等癥，肝木乘脾，則痛瀉不止。脾胃氣機的升降賴肝氣的疏泄；脾胃氣機升降有序，有助于肝氣的條達。若情志不舒，肝失疏泄，影響脾胃氣機的升降，脾胃氣滯，則誘發本病或使本病加重。過度緊張，亦可導致肝氣疏泄太過或不及，從而影響脾胃的升降功能。肝木疏泄太過，往往導致腹瀉的發生。如葉桂云：“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”[2]；肝氣郁滯，氣機不通，不通則痛，如《醫學入門》所言：“腹中之痛，稱為肝氣……木郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”[3]，故常見腹痛的發生；而肝氣郁結，不能疏泄氣機，影響大腸傳導，致大便干結，出現便秘。現代醫學研究也發現，IBS的精神情志癥狀隨消化道癥狀的出現而出現，并且隨著胃腸癥狀的好轉而好轉。所以肝失調達是影響IBS發生發展的重要因素。

3 辨治體會

3.1 健脾是治療的關鍵 并貫穿始終 根據 IBS 的病因病機，治療時應重視健脾益氣。因就診患者多見體虛體瘦之人，鮮有身強體壯之士，結合該病患者的病史，患者常具有以下 3 方面特點：一是先天脾胃虛弱或后天飲食不當，致使脾胃受損。二是他病遷延不愈致胃腸損傷病史。據研究報道，約 1/3 的 IBS 病人在患病前曾有急性胃腸道感染史，如患過“痢疾”或“急性腹瀉”，疾病恢復不利，致使脾胃正氣受損。三是生活工作緊張，過度勞累。目前腦力工作是 IBS 患者的主要發病病因。隨著病程的延長及反復發作，脾虛會更加突出，所以在IBS的整個治療過程中，健脾應貫穿始終，因此處方中常常運用如白術、黃芪、黨參、陳皮、山藥等益氣健脾藥，對于病情較重、病程較長的患者，用藥的劑量常需加大。筆者認為健脾藥非量大不足以恢復脾胃健運中州、益氣升提的作用，如黨參常需30g、白術常需 20 g 以上方能奏效。

3.2 重視疏肝理氣、解郁安神 肝氣郁結是 IBS 發病的標實之證，故治療時必須重視疏肝理氣，解郁安神。肝氣條達，疏泄之職正常，氣機運行通暢，脾胃的氣機升降才能正常。對于表現為腹痛、瀉而不爽者用四逆散、柴胡疏肝散、金鈴子散加減治療；若患者氣郁導致便秘，可予六磨湯、木香檳榔丸之屬。在具體用藥上，腹痛為主者，用延胡索、佛手、烏藥等，可佐白芍加倍以緩急止痛，防肝氣橫逆；腹脹多用枳殼、青皮、佛手、廣木香。應用疏肝理氣法應注意的是不宜太過，以防傷及肝陰；斂肝柔潤藥物也不宜使用過多，以防影響肝氣的生發。要根據病情性質、程度，在應用疏肝理氣藥物的同時，注意斂肝柔潤藥物的劑量。另外，心理治療亦不容忽視。針對 IBS 這一功能性疾病易反復發作的特點，告知患者應正確認識該病，解除心理負擔，樹立戰勝疾病的信心。對于情緒不良的患者，宜與其多溝通思想，開導患者，心身同治，此為臨床治療時不容忽視的環節。

3.3 重視祛濕化濁以化解痼疾 或脾虛生濕，或氣滯濕阻，都會引起“內濕”的產生。而濕邪性質黏膩重濁，纏綿難愈，這也正是本病反復發作的一個重要原因。對于久病患者，濕邪郁久更易化熱；或是多年的痼疾，已形成了一種濕熱體質，導致泄瀉纏綿難愈。治當參以清熱燥濕。然對于久瀉型患者，濕邪日久影響氣機運行，治療時重視行氣化濕，譬如豆蔻、砂仁、薏苡仁等。同時濕為陰邪，常纏綿不愈，重著難除。而“風能勝濕”，對于反復出現“腸鳴腹瀉”的患者，適當地應用一些“風藥”，其濕邪散之較快，化之較速，疾病易愈。臨床可用藿香、紫蘇、防風等，用量可以在15g以上。

4 病案舉例

某女，54歲，因“腹瀉反復發作10年”為主訴就診。病例特點：10年來反復發作腹瀉腹痛，發作時大便稀，3～4次/日，多時日10余次，便前腹痛，便后緩解，無粘液膿血，無里急后重，發作與情緒有關。診斷：腸易激綜合征（腹瀉型），中醫辨證：脾虛肝郁。治法：健脾疏肝，化濕止瀉。處方：黨參10g，茯苓20g，炒白術20g，炙甘草5g，陳皮10g，半夏10g，木香6g，砂仁5g，炒山藥20g，炒薏苡仁20g，炒蓮肉20g，炒扁豆20g，酒白芍20g，防風10g。服7付后，癥狀明顯好轉。患者由生氣后立即腹瀉轉為生氣后僅有便意，但能憋忍，稍后再瀉，上方繼服7付，癥狀基本消失，再服7付鞏固，1年半后帶其他人看病，述經治療未再復發。

5 結論

腸易激綜合征(IBS)是一部分特殊人群易患的癥候群。借鑒現代醫學對其病因學和臨床診斷標準的研究總結，應用中醫學辨證求因、審因論治的觀點，提出了脾胃虛滯、肝失調達為主要病機的辨證思維模式。臨床辨證施治時要重視健脾、疏肝、化濕并舉，才能取得較好的臨床療效。

[1]張介賓.景岳全書[M].上海:上海科學技術出版社, 1959:427.

[2]葉天士.臨證指南醫案·[M].上海:上海科學技術出版社, 1959: 205.

[3]李梴.醫學入門·[M].北京:中國中醫藥出版社, 1995:379.