心律失常誘發的心肌病

梁 峰 胡大一 沈珠軍

1.首都醫科大學大興醫院心內科，北京 102600；2.北京大學人民醫院心臟中心，北京 100044；3.中國協和醫科大學北京協和醫院心內科，北京 100730

心律失常誘發的心肌病

梁 峰1胡大一2沈珠軍3▲

1.首都醫科大學大興醫院心內科，北京 102600；2.北京大學人民醫院心臟中心，北京 100044；3.中國協和醫科大學北京協和醫院心內科，北京 100730

快速心室率、心律不規則以及非同步已被認為是心律失常誘導心肌病的主要病因，但患者通常進展到癥狀明顯時才就診，此時致病性心律失常可能已持續幾個月甚至幾年，導致心肌重構、舒張和收縮功能障礙。某些病例出現心律失常并在檢查時一定出現的，必須治療后才能對診斷進行回顧性證實。由于不同研究差異較大，嚴格的診斷標準難以確立。治療包括藥物治療、導管介入治療以及再同步治療。治療后大部分患者部分或完全恢復，并需嚴格隨訪監查復發且仍需要大規模隨機對照試驗，優化患者的危險分層和治療策略。

心律失常；心肌病；心力衰竭

心肌病患者如果心房和（或）心室功能受損合并慢性或反復發作性心律失常，必然將考慮何種致病機制導致該臨床后果。心肌病或心律失常何者最早出現，持續或反復發作的室上性心律失常、心肌收縮非同步可誘發心功能受損，這些因素導致心室射血分數減低、心室擴大和充血性心力衰竭，其病理生理學機制與擴張型心肌病無實質性的區別。但如果給予適當的治療，此種類型的心肌病有可能部分或完全逆轉。

1 心律失常性心肌病的定義

傳統定義心動過速誘發心肌病（TIC）指繼發于慢性未控制心動過速引起的左室功能受損的一種疾病，心率和（或）心律異常轉復正常后左室功能部分或完全逆轉。現代定義拓展為心律失常性心肌病（AIC），快速和（或）非同步或節律不齊的心肌收縮導致的心房和（或）心室功能受損，致病性的心律失常轉復后心房和（或）心室功能部分或完全恢復，包括無主要結構異常和已經心功能受損的患者[1]。根據慢性心動過速是否為心功能減退的唯一機制，TIC分為單純性TIC和非純性TIC。

2 病因和臨床表現

由于研究數量的限制，AIC的流行、發病率以及心功能事件損害的發生率難以估測。典型的臨床表現是充血性心力衰竭和擴張型心肌病的癥狀和體征[2]，致病性的心律失常可能不發作；經常心動過速幾個月至幾年后才就診，此時患者不能準確提供心律失常發作的最早時間；當然無任何癥狀僅通過影像檢查診斷也不少見。心室率高于多少可以診斷TIC仍未確定，但是推測＞100次/min有害。

多數研究顯示幾乎任何類型的持續性室上性心律失常均可導致AIC[3]。心房顫動（AF）快速心室率和心室激動不規律損害心功能。總體25%～50%的左室功能不全合并心房顫動患者發生某種程度的TIC[4]。

實驗模型顯示心房或心室的快速起搏可誘導心房或心室功能受損。右室心尖部起搏的損傷作用歸因于心室電和機械激動順序異常。長期右室心尖起搏產生的機械收縮失同步與左室擴張和左室收縮功能受損有關。即使生理性心臟起搏房室順序存在，心室起搏的一種結局是心室去同步化，增加心衰的住院風險，心室起搏百分數增高導致死亡率和心衰住院率增加。

室性早搏總量的多種界限值被建議用于區分AIC和原發性擴張型心肌病。另外室性早搏間期較寬、非持續性室速的發作、多形性室早、右室起源室早可能與AIC有關[5]。特發性持續性室性心動過速也被認為是AIC常見的病因[6]。

3 病理生理學機制

心律失常的存在并不一定引起AIC。易于發生心肌功能不全的強風險因素包括，心律失常的類型、心率、心動過速持續時間以及已有的心臟病；其他因素有年齡、使用藥物、合并癥，所有這些因素決定了AIC的發病時間、病程持續時間、以及恢復的程度。

3.1 快速心室率

動物模型顯示心房或心室起搏可導致嚴重的收縮和舒張功能受損，而且早期即可促發心室功能障礙，心室起搏導致心室功能受損更明顯，起搏終止后心室功能可逆轉[7]。人類長期起搏產生同樣的效果。

AIC的變化包括心肌整體結構和功能的變化，神經體液調節紊亂，以及顯微結構的變化[7]。心臟整體和細胞改變的主要機制可能是心肌能量的耗竭和心肌缺血，Na+-K+-ATP酶的活化較低，潛在的后果是三羧酸循環酶活力增強，以及線粒體損傷。進一步出現毛細血管網結構和功能改變，導致心肌血流儲備損傷以及誘導心肌缺血[8]。致病性心律失常轉復后此種變化部分或完全逆轉的原因可能是心肌冬眠形成的緣故。氧化應激有助于心肌損傷是另外一種機制[9]。

3.2 非同步收縮

非同步心肌收縮，如右室起搏或束支阻滯去除了希氏束-浦肯野系統的正常心室激動傳導。電和機械活動順序變化，導致心肌張力和做功重新分配，出現心搏出量較低的收縮。雖然室性早搏與右室起搏導致的心肌病具有相似的作用機制，但室性早搏誘導心肌病的獨特病理生理學機制仍然不清楚，有無心肌病患者的心率可能并無差異[10]。盡管不同數量室性早搏患者分組的病理生理學后果的比較試驗現在缺乏，但24 h室早總量被用作室性早搏誘發心肌病的診斷標準，插入性早搏總數和占室早總數的百分數是室早誘發心肌病的的獨立決定因素[10]。

心房顫動由于房室同步喪失導致15%～20%的心輸出量降低和左室充盈時間及特性的變化，二尖瓣反流惡化以及肺動脈血壓升高。RR間期不規則導致的血液動力學變化與心率無關。肌纖維長度與心室收縮強度以及收縮力度與間期的關系，是潛在的兩種機制關聯RR間期不規則與心輸出量降低。起源于持續性心動過速的心房重構被稱為心房型心動過速誘導的心肌病。促進心房重構、心房擴大和收縮功能不全的機制與心室肌的機制具有實質性的區別。L型鈣通道的下調或功能變化以及Na+-Ca2+交換增加鈣的細胞外流，驅使鈣轉運異常認為是主要的離子變化。動物模型顯示快速心室起搏誘導充血性心力衰竭、組織調亡、炎癥細胞浸潤和細胞死亡。左房的最大擴張較左室早且程度重，同時伴隨心房內絲裂原活化蛋白激酶的活化和轉化生長因子β1的升高[11]。

3.3 疾病進展與恢復間期

快速心室率發作后幾乎立即出現明顯的早期血液動力學改變。狗模型顯示急性起搏24 h內導致動脈血壓和心輸出量下降，右房和肺動脈楔壓升高，起搏3周后持續。多數動物模型顯示，左室充盈和收縮特征的變化通過4～5周的快速起搏形成。長期雙腔起搏的患者，恢復正常心室激動前以及短期恢復即刻心內記錄的壓力-容量環分析（從DDD模式轉換為AAI），顯示轉為AAI起搏模式后心室收縮末彈性以及其與有效動脈彈性的比率即刻改善[12]。

通常癥狀性充血性心力衰竭幾個月到幾年后患者才尋求就診。心律失常治療后恢復的時間與心率快慢和持續時間有關。治療后病情快速恢復，但超聲心動圖左室舒張末期容積仍然較大，4周逐漸并不完全轉歸正常。心率和節律控制后3個月內癥狀和左室收縮性能幾乎完全恢復。心房顫動患者最佳藥物治療心室率仍快者，行房室結消融及起搏器置入后顯示相似的效果。相反其他研究未能證實紐約心功能分級和心功能客觀指標的顯著改善，或許必須考慮右室心尖起搏的不利影響。

起搏停止幾周后左室肥厚持續存在，可能歸因于心肌細胞對心肌肥厚觸發因素的起搏后反應，此種反應可能由于持久的左室擴大進一步加重。更重要的是，左室射血分數轉為正常，左室重構持續存在，可提示抗心律失常治療的持續時間和類型[13]。

4 診斷標準的建議

AIC的確診常常困難，多數患者合并某種程度的心房（心室）收縮或舒張功能障礙，但是致病性心律失常可能出現或不出現。即使一種心律失常確診并同時伴有心肌功能降低，但是病因-結果關系的確立總是不可行。多數醫生一旦接受擴張型心肌病是繼發于心律失常引起的可能性，則認為最重要的是早期進行抗心律失常治療，觀察癥狀消退以及心肌結構和功能的部分或完全恢復。國外專家建議TIC的診斷標準為：①心臟擴大或心力衰竭；②長期或極頻繁的心律失常（持續性室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、持續性室性心動過速）。并且認為長期心動過速（每天發作時間占全天時間的百分率大于10%）可導致心肌病，強調已患心肌病并同時患心律失常的患者，TIC也應疑診。

4.1 超聲心動圖指標

有研究者的試驗結果顯示，TIC患者入院時左室內徑較擴張型心肌病者小。隨訪過程中TIC患者具有較好的預后（心源性死亡、心力衰竭住院）。另一研究顯示，左室舒張末期內徑≤61mm預測TIC的敏感性為100%，特異性為71.4%；射血分數 （EF）≤30%的患者，左室舒張末期內徑≤66mm預測TIC的敏感性為100%，特異性為83.4%。所有TIC患者可顯示EF≥15%的改善，擴張型心肌病患者不能達到此種程度的改善（ΔEF≥5%）。左室較小的擴張被認為是由相對進展過程較快所導致，如TIC，相反長期退行性變化過程與原發性擴張型心肌病有關[14]。

4.2非同步的程度

誘導心肌病必需的非同步程度和類型標準（如右室起搏時出現的非同步）仍為確立標準。已證實需要永久右室起搏的50%以上患者出現左室去同步，并與左室收縮功能和紐約心功能分級減退有關。但是，起搏后即刻出現的左室去同步，是否可逐漸導致左室功能減退以及進展為充血性心力衰竭，仍在研究中。

4.3 室性早搏的總負荷

一定程度的室性早搏總量可能有助于診斷，并鑒別室早誘導的心肌病與繼發于心肌病的心律失常[15]。Hasdemir等[6]建議室性早搏的總量＞24%與室性早搏誘導的心肌病獨立相關（敏感性為79%，特異性為78%），誘導心肌病的最低室性早搏總負荷是10%。進一步的標準是有效的射頻消融治療后異常的射血分數改善至少15%或轉為正常（≥50%）。另一室性早搏誘導的心肌病的預測因素是超出16%的閾值（敏感性為100%，特異性為87%）。Munoz等[5]最近的研究顯示，室性早搏發作時間較長，出現非持續性室性心動過速、多形性室性早搏以及右室起源的室性早搏可能與心肌病相關。誘導心肌病必需的右室起源的室性早搏總負荷≥10%，而左室起源的室性早搏總負荷≥20%。根據每天室性早搏總量引起心肌病發生的風險，對患者進行分層；依據早搏數量將患者分為三組（＜1 000/24 h， 1 000～10 000/24 h，＞10 000/24 h），心肌病的發病率分別為4%、12%、和34%。

最近，有國外學者提出室性早搏誘導心肌病的診斷標準，建議年輕健康個體、無異常心血管病基礎、每日的室性早搏超過20 000、不超過兩種形態的室性早搏、起源于流出道或束支的室性早搏以及心肌壁厚度維持正常（超聲心動圖顯示無瘢痕）是疑似室性早搏誘導心肌病的最佳候選患者。

4.4 治療策略

大部分病例，只有消除心律失常后心功能和心臟結構改善才可明確診斷，即疑似診斷時必須進行治療，此種疑似診斷可通過回顧性證實。治療策略包括藥物治療、導管介入治療以及器械置入的治療。

4.4.1 藥物治療 幾乎所有類型的抗心律失常藥物被用于AIC患者。β-受體阻滯劑、洋地黃類、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，亦可聯合廣泛使用于心房顫動患者控制心室率。只要心率可控制，心率控制策略并不劣于節律控制，除非是癥狀嚴重的患者。如果心室率長期不能得到控制，應該進行節律控制治療，包括直流電心臟復律和Ic及Ⅲ類抗心律失常藥物[16]。多數室上性心律失常至少在發作早期可用藥物治療，但是為防止其誘發心肌病，通常射頻消融是被選擇的治療方式。

當頻發室性早搏認為是心肌病的主要致病原因時，可選擇抗心律失常藥物（主要是胺碘酮），心室流出道起源的室性早搏可使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如果室性早搏減少以及心功能恢復，隨后選擇射頻消融。但是，醫生應牢記即使抗心律失常藥物可控制心肌病的致病機制，但已誘導的心肌重構可能對治療無反應，研究顯示TIC治療后左室擴張仍持續，建議長期使用β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑[2]。

4.4.2 導管介入治療 在治療AIC方面，多數研究顯示導管介入治療已成為主要的治療手段。重要的是，根據特定類型的心律失常、心功能不全分級以及癥狀嚴重性的差異，其治療的重要性不同。消融治療幾乎適用于所有類型的室上性心律失常，對消除癥狀及逆轉心肌功能具有良好的效果。心房顫動消融治療比較復雜，當抗心律失常藥物治療失敗時，左房消融是陣發性及持續性心房顫動根除的有效手段[17]。有報道房顫消融后82%的患者射血分數至少改善5%，而消融后72%的患者射血分數正常。心室功能正常與減退的患者消融成功率相似，也有報道心室功能減退的患者消融成功率降低。如果藥物控制心率或節律的效果不佳或左房消融失敗，可進行房室結消融治療，以便改善癥狀和預后[16]。但右室持久起搏射血分數恢復還是惡化仍是爭論的焦點。當抗心律失常藥物治療失敗時，單源性和多源性室性早搏可用射頻消融治療控制。有學者認為至少室性早搏總量的80%控制即消融有效，而Munoz等[5]的定義更嚴謹，消融后室性早搏完全消失以及臨床心律失常不能誘發。

4.4.3 再同步化治療 大量的研究關于如何預防長期右室起搏的負作用，建議采用不同的起搏部位，如右室流出道、右室間隔以及希氏束區域。臨床實踐中，最有效的方法是雙室起搏[18]，且最近有報道起初由于右室起搏并導致心肌病的患者，接受雙室起搏后左室功能、心室容積、以及癥狀部分恢復。癥狀改善以及活動耐量增加的患者，證實采用雙室起搏后心室非同步得到緩解[19]。另外有報道左束支阻滯合并擴張而非缺血型心肌病患者，雙室起搏后心臟容積和收縮功能完全恢復，進一步說明了室內傳導阻滯與心肌功能障礙之間原因與結果的潛在關系。

5 隨訪和診斷的困惑

最佳的隨訪期限未確定，雖然大多數患者于3～6個月恢復。仍需要一系列的心臟超聲檢查和心律失常復發檢查記錄。雖然通常會有某種程度的恢復，但是不應總是排除AIC的可能。已有報道復發的病例出現心功能受損以及嚴重癥狀，惡化的速度明顯快于最初的發作事件。另外，一旦復發可與心源性猝死相關，但其病理生理學機制不完全清楚。

由心律失常導致的可逆型心肌病，代表相當比例的心功能障礙和充血性心力衰竭癥狀患者[20]。雖然有明確的致病性的心律失常，但病因-后果的澄清有時困難，因此明確診斷可能只有通過回顧性證實。迄今，不同研究者推薦的診斷標準差異巨大，尤其是頻發性室性早搏。今后需要大規模注冊和隨機試驗，依據超聲心動圖檢查參數和心律失常總負荷對患者進行合理診斷和分層；而且應進行遺傳變異分析，追蹤易患此類心肌病的遺傳傾向。總之，每例患者必須進行全面檢查以及合理的治療，因為這種“二難推論”永遠不會有明確的答案。

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Arrhythm ia-induced cardiom yopathies

LIANG Feng1 HU Dayi2 SHEN Zhujun3▲
1.Department of Cardiology,Daxing Hospital of Capital University of Medical Science,Beijing 102600,China;2.Cardiac Center,the People′s Hospital of Beijing University,Beijing 100044,China;3.Department of Cardiology,Beijing Union Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China

Rapid ventricular rates,irregularity of heart rhythm,and asynchrony have been established as primary causes of arrhythmia-induced cardiomyopathy.Unfortunately,patients usually seek medical advice only when symptoms develop,while the causative arrhythmiamay be present formonths or years,resulting in myocardial remodelling,diastolic,and systolic dysfunction.In some cases,making a definite diagnosismay become a strenuous exercise for the treating physician,as the arrhythmiamay not be present,additionally,therapymust be applied for the diagnosis to be confirmed retrospectively.The diagnostic process is also hardened due to the fact that strict diagnosing criteria still amatter of discrepancy.Therapy options include pharmaceutical agents,catheter-based therapies and resynchronization.For themajority of patients,partial or complete recovery is expected,although they have to be followed up thoroughly due to the risk of recurrence.Large,randomized controlled trials aremore than necessary to optimize patients'stratification and therapeutic strategy choices.

Arrhythmia;Cardiomyopathy;Heart failure

R541.7；R542.2

A

1673-7210（2012）12（a）-0005-04

北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養項目資助（2009-3-68）；首都醫學發展科研基金（2009-3261）。

▲通訊作者

2012-09-11 本文編輯：郝明明）