軍隊醫院如何適應地方醫療保障制度改革

李 愉 褚曉靜 雷 敏 陳劍波

解放軍第一七四醫院醫保辦，福建廈門 361003

隨著地方醫療保障制度改革的發展和深入，參加醫療保險的人群逐步擴大，軍隊醫院想要發展就必須積極與地方共建，加入到地方醫療保險改革的大潮中，成為地方醫療保障體系中的一員。這樣才能擴大醫院就診人群，加強醫院的發展建設，提升醫院的診療技術水平，使軍隊的醫療資源得以充分利用，并支持地方醫療保障制度體系的改革。

1 加入地方醫療保險體系，給軍隊醫院建設發展帶來了機遇，也帶來了挑戰

以基本醫療保險為基礎的多層次的醫療保險體系能否建立實施并發展，可以解決中國長久以來“因病致貧”的現狀，讓廣大群眾的身體健康和切身利益得到保障，這直接影響到國家政治經濟的穩定和發展，社會主義市場經濟體制改革順利進行。軍隊醫院要支持國家醫療體系改革，積極投身到地方醫療保障體系改革的大潮中，并發揮自身擁有深厚的資源儲備、品牌深入人心、信譽好、醫療設備先進、診療質量高等優勢[1]，為廣大人民群眾提供優質、低廉的醫療技術服務。

1.1 參與地方基本醫療保險體系帶來的機遇

地方實行基本醫療保障制度改革后，使得廣大群眾不再會因經濟問題拒絕到醫院診治、治療，也使得地方公費醫療患者可以選擇更多的醫院進行治療，地方醫院一統天下的局面將不復存在。軍隊醫院參加地方醫改給醫院帶來了與地方醫院競爭的絕佳機遇，使軍隊醫院接收的不再是單一的部隊患者。接收地方患者就醫，不僅增加了醫院的收入，也提高了部隊醫院診治少見病和急、重、疑、難病的能力，也讓軍隊醫院的人力資源和醫療資源得到合理的利用，有利于加強學科建設和加快人才培養，有利于提高防范和處置突發醫療事件的能力，有利于提高戰傷救護的能力，更好地為部隊官兵提供優質高效的醫療服務，更好地發揮軍隊醫院所特有的作用，更好地履行國家賦予部隊醫院的相關責任。軍隊醫院只有申請成為醫保定點醫療機構，才能在醫療市場發展的大潮中立于不敗之地。我院領導在醫保政策實行初期就充分意識到醫保市場的廣闊前景，積極做好與地方聯系與溝通，并成功申請為醫療保險定點醫療機構。

1.2 醫療保險制度改革后軍隊醫院面臨的挑戰

雖然長期以來部隊在老百姓心目中有著莊嚴、神圣的良好形象，但僅有形象只是空有其表，要想在地方醫療體系中占有一席之地，吸納更多的地方醫療患者來醫院就醫，醫院就必須轉變現有的思路和經營模式，提高自身診療技術，注意醫療服務態度，加強內涵建設和醫院管理，盡快適應地方基本醫療保險體系。

1.2.1 為部隊患者服務所面臨的挑戰 軍隊醫院的存在主要是為部隊患者服務，這也正是其存在的意義。醫院參加地方基本醫療保障體系后，醫院為了發展為地方患者服務的建設勢必有所偏向，使得地方醫保患者搶占為部隊患者服務資源的現象，造成許多部隊患者就診難、看病難的現象，進而導致導致醫院為部隊服務的能力下降。而這種現象是總后衛勤部所不愿意見到的，必將向部隊醫院實施管制措施，并要求醫院保障部隊患者的能力。醫院如何做好地方醫療保障服務的同時，并按照部隊上級領導的指示做好為部隊患者服務的工作將面臨巨大的挑戰。

1.2.2 管理方面的挑戰 軍隊醫院由于長期以來接收的都是部隊軍免患者，由于軍免體系變動不大，不存在搶占患者的現象，吃“皇糧”的管理模式經久未變。由于長久以來和地方方衛生體系接觸甚少，對納入地方醫療保險體系也不是很熟悉，納入地方醫療保障體系后，醫院就必須主動適應地方衛生機構的管理模式，積極做好軍地共建工作，盡早與地方衛生機構并軌，所有這些都對醫院的管理提出了更高的要求。

1.2.3 信息化軟件建設問題 醫院應用的信息系統為總后衛勤部直接研發的“軍衛一號”信息系統，且由于部隊醫院因其涉及國防軍事，很多東西需要保密處理，而醫院納入地方醫療保險體系后，地方醫保有統一開發的信息系統，這就要求醫院統一安裝地方醫保信息系統，并通過數據線與其連通，實現數據實時傳輸與共享。如何實現“軍衛一號”信息體統與地方醫保信息系統接軌，并使得醫院保密信息不被泄露，這對信息建設工作、醫院保密工作等提出了更高的要求。

1.2.4 軍隊和地方雙重管理問題 納入地方醫療保險后，軍隊醫院除了履行正常的為兵服務使命，接受軍隊衛生部門的檢查與監督同時，也必須接受地方衛生機構的檢查與監督。由于地方醫療衛生機構對參保人員的管理和要求與軍隊軍免患者的管理和要求存在著很大差異，如何在接受軍隊衛生部門的管理監督同時，又執行地方為社會服務方面的有關政策規定，接受地方醫療衛生行政部門和地方醫療保險經辦機構等多部門對醫院醫療質量、藥品管理、收費等方面監督管理，醫院同樣也面臨重大的挑戰。

2 軍隊醫院參與地方基本醫療保險體系的幾點做法

軍隊醫院納入地方醫保體系后，首要任務是轉變管理思路，深化體制改革，緊跟醫改步伐。要想在地方醫療衛生體系中占有一席之地，首先要轉變以醫院為中心的觀念，醫院應以患者為中心，強化服務意識，拓寬服務功能，把患者的需要放在首位，視患者如親人、家人，讓患者來到醫院有回家的感覺。僅有服務還不行，醫院還應規范醫療行為，提高醫療技術，讓患者花最少的錢治好病，讓患者相信醫院，使老百姓不再看病難，看病貴，以此吸引更多的患者來院就診。一是要提高思想認識，增強執行醫療保險政策的自覺性。要加強對醫務人員的思想教育，讓醫務人員明白納入地方基本醫療保險提升醫院在軍隊內外影響、促進醫院改革、加快醫院發展建設的良好機遇。二是結合軍隊醫院的特殊性，加強醫院醫保管理，下面談談筆者醫院的主要做法：

2.1 建立醫療保險辦公室，加強醫療保險管理

2.1.1 建立醫療保險辦公室 醫院納入地方醫療保險體系后，為了抓好醫療保險工作的管理，于2001年成立醫療保險辦公室，從醫院抽調了責任心較強、管理經驗豐富、相關保險政策條令熟悉的管理人員到醫療保險辦公室領導工作，并由醫院醫療副院長統抓醫院醫療保險工作。醫院醫療保險辦公室對外負責與市醫療保險經辦機構的橫向溝通與聯系，及時、準確的了解有醫療保險的新政策和新規定。并根據掌握的醫療保險政策為患者做好答疑解惑工作，以便患者理解醫院的醫療保險工作，以此讓臨床科室更好的為患者服務；對醫院內部負責醫院醫療保險的監督管理、協調指導以及處理日常醫療保險工作。

2.1.2 健全各項規章制度 納入地方醫療保險體系后，由于軍地差異，各項政策不能直接照搬照套部隊的一套，醫保辦根據現行醫療保險政策和相關規定，結合部隊醫院的特色情況健全了相關的醫療保險管理制度，以此規范臨床醫療保險工作，并及時督促和監督科室落實好各項醫療保險制度，確保醫院醫療保險工作能夠順利開展。自醫院醫療保險辦公室成立以來，陸續建立了“醫保辦公室人員工作職責”、“醫保患者用藥管理規定”、“社保卡使用管理規定”、“醫保人員使用醫保目錄外項目告知管理規定”、“患者變更身份管理規定”、“醫保大額病歷及大金額處方監督管理規定”等一系列的醫保管理規章制度。醫保辦還抽調了醫院專家庫成員組成了“醫療保險管理評議監督小組”，專門負責醫院醫保患者病歷、處方和費用的監督審核管理工作，力爭做到“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理收費”，以此規范醫療服務行為，確保醫保基金不會流失，讓醫保基金發揮更大的作用。

2.1.3 抓好監督檢查工作，完善獎懲機制 醫保辦經常深入科室了解各科執行醫保工作、落實醫保政策的情況，并利用醫院信息系統實時監督在院病歷，發現問題及時和經治醫師聯系，督促其嚴格按照醫保規定執行，并告知相關科室主任科室存在的問題，讓科主任在科務會或早交班的時候傳達科室存在的問題，避免類似的問題再次發生。將醫保管理工作納入“醫院質量管理考評千分細則”，發現科室存在醫保違規現象的進行扣分，做得好的科室予以加分，科室醫保工作作為年終評功評獎金標準。對于發現嚴重違規的，年終評獎采取一票否決制，堅決杜絕醫保違規行為。

2.2 加強學習醫保政策，深入宣傳醫療保險政策

2.2.1 利用各種方式組織醫務人員學習醫保政策 地方醫療保險體系雖然已運行多年，但由于全民醫保政策的實施，參保患者不斷增多，保險待遇不斷提高，管理難度逐步加大[2]，相關政策規定也隨之不斷完善更新。要想執行好醫保政策，就必須讓全院醫務人員都了解并掌握相關的醫療保險政策。筆者將市社保經辦機構下發、更新的文件及時整理并將其下發給全院人員學習；同時筆者將與臨床醫療悉悉相關、工作中容易出錯的一些重點醫保政策編輯整理成通俗易懂的問答形式的小冊子，下發給全院工作人員人手一冊，方便他們隨時學習、查閱。

2.2.2 做好醫保政策宣傳工作 為了讓全院人員重視醫院醫保工作，醫保辦除了自行組織全院人員學習醫保政策外，還根據醫院情況讓院領導對醫院人員進行授課，并在院周會、辦公會上傳達醫保相關政策。醫院醫保辦每年定期舉辦醫保相關政策知識考試，考試內容和臨床結合緊密，這樣既達到考核醫務人員掌握知識的程度，也達到指導臨床工作的目的，并以此讓全院人員進一步學習醫療保險政策的目的。

2.3 加強醫院人才隊伍建設，為醫院做好醫保工作提供有力支撐

醫院要發展，人才是關鍵。只有采取多種形式引進、培養人才，建好配強人才隊伍，充分發揮醫院工作人員的主觀能動性，才能為做好醫保工作提供智力支撐[3]。

2.3.1 加強醫院人才隊伍建設 受部隊縮編影響，醫院軍人人數不斷下降，為適應發展需要，醫院除采取回聘轉業干部、返聘退休老干部的方式保持醫院原有的技術力量水平外，還通過各種方式花重金到地方引進、招聘專家到醫院工作，以此提高、帶動醫院醫療技術整體水平向前發展。

2.3.2 提高醫療技術水平 發揮培訓的主渠道作用，搞好人才培養，形成良好的醫療梯隊。由醫院牽頭安排學科帶頭人、專家教授做好年輕同志的傳、幫、帶工作；組織開展崗位練兵活動，讓他們在實踐中掌握實際本領，提高醫務人員的動手能力，并定期召開學術座談會進行研討交流，營造一種良好的學術交流氣氛，讓大家共同學習好的經驗做法，以提高全院人員的整體醫療技術水平。

2.4 加強醫院信息化建設，為做好醫保工作提供支持

由于部隊醫院的特殊性，其信息系統軟件和地方醫保系統不同，為了解決這些問題我院信息科專門挑選了一個工作人員負責醫保信息軟件的開發工作，使得醫院信息系統和醫保軟件的銜接工作得以順利完成。信息科建立了院內局域網絡系統，設計了專門的院內辦公化信息系統，我們能通過院內局域網將醫保的相關政策進行公布，方便全院人員掌握最新的醫療保險政策。信息科人員還對門診、住院醫生工作站進行相關修改，如提示藥品是否為醫保范圍用藥、患者醫保費用多少、限制單張處方只能開5 種藥、男性不能掛婦科、成人無法掛兒科（防止冒卡看病）等，指導臨床醫生執行相關醫保政策，并直接從源頭杜絕醫保違規現象發生。為了及時有效地對臨床執行醫保政策的情況進行監督，我們還和信息科人員共同開發了“醫保管理信息系統”軟件，通過軟件可以隨時查閱全院醫保患者門診處方、門診和住院用藥、檢查、化驗、費用等情況，發現問題及時與醫務人員溝通，并督促其整改。

2.5 完善相關服務，吸引更多的患者。

2.5.1 做好醫保政策的解釋工作 由于醫保政策比較多，且更新較快，患者對享受的醫保政策不是很了解，并因此產生很多誤解。為了做好溝通解釋工作，醫保辦在全院各科室挑選了對醫保政策比較熟悉的人員并進行培訓，由其負責醫保相關政策的解釋工作，遇到比較棘手的問題則告知患者到醫院醫保辦，由醫保辦工作人員負責向患者進行更詳細周到的解答。

2.5.2 提高醫院服務水平 要想把軍隊醫院軍人光輝形象的旗幟樹立好，不給軍人抹黑，就需進一步完善相關服務工作，讓患者放心到軍隊醫院看病，讓患者感受到家一般的溫暖，提供優質服務。醫院信息科充分利用信息化平臺設計開發了“門診一卡通”和“預交金充值”系統，患者二次就診無須掛號，直接到醫生處既可看病，相關檢查用藥也不用重復到收費窗口排隊，該系統的運行簡化了患者就醫環節，縮短了就診時間。對于患者提出的簡單醫保問題科室相關工作人員可進行初步解答，遇比較棘手的問題則由醫保辦工作人員負責向患者解答。醫保辦公室還委托醫院醫療服務辦公室定期對參保患者就醫滿意度測評，及時了解他們對治療、檢查、用藥、服務態度、醫療質量和環境衛生等方面的意見和建議，根據滿意度狀況及時調整服務策略，制定改進措施，不斷提高患者的滿意度，用熱情高質量的服務吸引更多的參保患者來院就診，提高軍隊醫院的社會效益和經濟效益[4]。

2.6 做好醫保費用管理，防止醫保基金流失

地方實行的醫療保險奉行的是“低水平、廣覆蓋”，“少花錢、治好病、保障參保人員的基本醫療”的原則。醫院是醫療保險的載體，醫生的診療方案直接關系到醫療費用的支出，醫院應和醫保經辦機構一同做好費用的監控管理工作，讓醫保“救命錢”花到該花的地方，讓大家“病有所養”。醫院通過信息科開發的“醫保管理信息系統”每月、每季度、每年對全院各科的費用進行分析，并通過院內網及時公布各科的費用情況，讓科室及時掌握本科費用情況并進行整改。醫院還建立相關的藥品管理制度督促臨床科室用藥時盡量選擇價格低廉且療效較好的藥品，能用國產就不用進口藥，并充分利用市民健康服務系統的相關信息避免重復檢查和 “過度”醫療服務現象，減輕患者的負擔，確保基金的合理使用，以此防止醫保基金流失，讓醫保基金發揮更大的作用。

近年來，通過全院工作人員的共同努力，醫院和地方醫改成功對接，醫院醫保管理工作取得了顯著成效，醫院醫保患者就診量、收容量等每年都有較大的增長，且門診醫保患者所占比例于2010年首次超過了自費患者。在一年一度的醫保年度考核檢查中，醫院連續獲得全市第一名的好成績，醫院的醫保工作得到醫院領導和市各級醫保經辦機構的肯定，并作為廈門市醫保工作典型在全市范圍內傳授醫保管理工作經驗。醫院醫保工作的扎實推進為醫院建設發展提供了堅實的基礎，也促進了地方醫療保險系統的平穩運行。

[1] 涂平安，樊震林，程傳苗，等.軍隊醫院應對新醫改對策[J].解放軍醫院管理雜志，2010，17（1）：45.

[2] 章奮強.定點醫療機構常見違規行為及防范對策[J].中國醫療保險，2011，2：34-36.

[3] 馮亞琴，王寅生，崔云梅，等.對軍隊醫院做好醫保工作的幾點思考[J].西北國防醫學雜志，2011，32（3）：237.

[4] 劉愛清.軍隊醫院醫保管理工作體會[J].實用醫藥雜志，2010，27（10）：959-956.