回顧性分析我院顯微外科治療蝶骨嵴腦膜瘤的臨床效果

龔萬新 周啟發 羅木偉

腦膜瘤的發病率在各類神經系統腫瘤的發病率中僅次于神經膠質瘤。蝶骨嵴是腦膜瘤的好發部位，約占腦膜瘤的14%[1]，在腦部解剖中蝶骨嵴是顱中窩和顱前窩的分界處，且蝶骨嵴與大腦中動脈、頸內動脈、視神經、海綿竇等的解剖關系密切，生長于蝶骨嵴的腦膜瘤可以向不同方向發展，引起不同的臨床表現，嚴重危害患者的生命健康。蝶骨嵴腦膜瘤手術并發癥多，對手術者要求較高。顯微手術是治療蝶骨嵴腦膜瘤的有效方法，為了提高腫瘤的全切率，減少腫瘤復發率，減輕手術并發癥，筆者對本院43例患者的手術方法以及術后并發癥等資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者43例，其中男23例，女20例。年齡23～57歲，平均(42.2±5.5)歲。病程3個月～6年。臨床癥狀：頭痛34例，癲癇7例，視力下降16例，輕偏癱6例，無明顯癥狀2例。43例患者均進行頭部CT及MRI檢查及病理學檢查確診，CT顯示腫瘤形狀為圓形或卵圓形，其中8例顯示有蝶骨嵴或顱底骨質破壞。MRI檢查提示病變均呈等T1或略長T1、T2信號，增強信號提示病變周圍有腦組織水腫，且有不同程度的顱內血管推擠、侵犯。腫瘤大小2.1～5.6 cm，平均(3.4±0.8)cm。

1.2 手術方法 全部患者在全身麻醉狀態下進行顯微手術治療。其中33例采用經典的經翼點入路手術，10例采用向額或枕擴大的翼點入路手術。患者體位應在利于顱內靜脈回流的情況下能充分暴露腫瘤。根據腫瘤的大小、位置采用不同的入路，如腫瘤位置較局限、體積不大則可以采用經典的翼點入路，如腫瘤體積較大，應根據頭部影像學檢查結果，使用與腫瘤生長方向一致的擴大翼點入路[2]。同時應根據患者的癥狀選取病側入路[3]。手術過程中應首先處理腫瘤基底部以擴大腫瘤活動度及減少手術中出血。腫瘤體積較小時，由于其有明顯的蛛網膜下腔，腫瘤基底部的處理較容易。而對于腫瘤較大者，其基底部處理有困難，應采取分步進行的原則。首先切除腫瘤基底部外側，逐步由外向內處理以盡量減少腫瘤的血供，然后分塊囊內切除腫瘤。腫瘤體積減小后再對腫瘤進行游離，分塊全切除腫瘤。對于侵入海綿竇的腫瘤，應從以經被腫瘤破壞的海綿竇壁進入，盡量保護腦內解剖完整性。由于海綿竇內有重要的顱神經及血管，過于強調全切除會導致顱神經損害而引起相應的并發癥。因此，應以保護海綿竇內神經血管為原則進行腫瘤切除，無法全部切除的腫瘤，在術后可以采用放射治療。在切除腫瘤的過程中應注意腫瘤與大腦中動脈、頸內動脈、視神經動、眼神經等的解剖關系，由于腫瘤的生長以及腫瘤周圍腦組織水腫，導致顱內正常的解剖位置改變，切除蝶骨嵴腦膜瘤的過程中應小心處理以避免手術中大出血及術后并發癥。若手術中遇到神經血管阻擋手術視野或影響手術操作而需要牽開神經及血管時，應對相應的神經血管加以保護，牽引過程中力度不可過大，并減少電凝器的輸出功率。

2 結果

術后12例患者視力明顯改善，1例視覺損害加重，頭痛、偏癱、癲癇等癥狀明顯改善。43例患者中36例實行全切除，7例因腫瘤侵入海綿竇或與周圍組織連接緊密而無法全切除。蝶骨嵴腦膜瘤全切除率為83.7%。43例患者無一死亡，術后對23例患者進行隨訪，腫瘤復發2例。

3 討論

近年來，由于顯微外科技術的不斷進步及臨床工作者對顱內解剖認識的加深，經翼點入路的顯微手術治療蝶骨嵴腦膜瘤的手術成功率逐漸升高，且手術的適應證也慢慢擴大。由于此種手術縮短了手術時間，對患者的手術創傷小，術后并發癥也相應減少，有利于患者術后的康復和后續治療。因此，顯微手術能有效治療蝶骨嵴腦膜瘤是毋庸置疑的，但由于腫瘤的解剖位置的特殊性以及術者的技術水平等原因，手術困難大，致殘率高。因此，應從以下幾點提高手術質量。首先，手術之前應仔細分析患者的影像學檢查結果，利于手術中選擇適宜的體位及恰當的手術方案，合適的體位能最大可能地使腫瘤暴露，方便術者操作。并且，影像學檢查能告知腫瘤的大小，為選擇不同的手術方案提供依據。盡量減少手術中意外的發生。其次，由于蝶骨嵴解剖位置的特殊性，其周圍存在頸內動脈、大腦中動脈、視神經等。如何保護這些血管、神經成為手術中的難點。這需要手術者能熟悉顱底解剖及擁有較高的顯微手術技能，在高倍鏡下辨認分離血管、神經。最后，術后并發癥的處理，蝶骨嵴腦膜瘤術后并發癥主要以血管痙攣最常見。手術過程中過度牽拉、手術時間過長以及電灼燒損傷等原因常導致腦部血管痙攣甚至梗死。如手術過程中出現大腦中動脈痙攣，可使用浸泡過罌粟堿的溫棉片覆蓋數分鐘[4]。術后應用TCD監測腦部血管。如出現腦部血管痙攣及腦缺血，可靜脈滴注尼莫西平。此外術后積極進行放射治療能有效減少腫瘤復發率[5]。

[1]張萬宏，呂然博.經翼點入路顯微手術治療蝶骨嵴腦膜瘤[J].山東醫藥，2009，49(2):62-63.

[2]江曉春，徐善.顯微手術治療蝶骨嵴腦膜瘤的探討[J].中華神經外科雜志，2008，24(9):652-655.

[3]查正江，趙鵬.手術切除前顱底及蝶骨嵴腦膜瘤33例臨床體會[J].中華神經醫學雜志，2009，8(7):704-707.

[4]楊少鋒，林佩純，張增良，等.蝶骨蝽內側腦膜瘤的顯微外科手術體會[J].中華神經外科雜志，2008，24(1):52-54.

[5]葉友忠，袁賢瑞，蔣維喜，等.影響前、中顱底腦膜瘤術后患者遠期療效的多因素分析[J].國際神經病學神經外科學雜志，2008，35(1):18-20.