社區老年闌尾炎臨床診療分析

楊保華

社區老年闌尾炎臨床診療分析

楊保華①

目的：探討社區老年闌尾炎患者的診斷治療效果。方法：回顧分析本院2009年1月～2012年1月316例闌尾炎住院患者，其中共收治60歲以上老年人37例，對其診斷及治療加以回顧和總結。結果：術后恢復較好者34例；3例術后出現并發癥，其中切口感染2例，粘連性腸梗阻1例；切口感染者經換藥處理后痊愈；腸梗阻經禁食、胃腸減壓、抗炎等對癥治療后好轉。結論：早期診斷，及時手術，合理有效的處理伴發病及并發癥，老年闌尾炎能達到很好的療效。

社區老年人； 闌尾炎； 早期診斷； 療效

急性闌尾炎是基層社區醫院多發病和常見病。社區老年人及時就診率低，老年人急性闌尾炎癥狀多不明顯，體征表現輕，實驗室檢查變化不大，常與病情實際輕重不相符合。伴發病較多，且伴發病癥狀易掩蓋闌尾炎病情變化，應引起重視，加強對老年性闌尾炎早期診斷，早期治療。回顧本院自2009年1月-2012年1月，經住院手術治療急性闌尾炎患者共316例，其中老年患者37例，占11.7%，老年人本身基礎病多，而且免疫力、抵抗力極差，闌尾炎時反應更差，臨床表現常不典型，容易誤診誤治。現就37例老年急性闌尾炎臨床資料作回顧分析，以探討老人急性闌尾炎的臨床特點及圍手術期的處理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2009年1月-2012年1月，共收治60歲以上老年人37例，男20例，女17例，年齡60～94歲，平均68歲；其中60～70歲18例，71～80歲15例，81～90歲3例，90歲以上1例。發病至住院時間：12 h以內8例，13～24 h 10例，25～48 h 3例，48～72 h 10例，72 h以上6例。

1.2 臨床表現 (1)癥狀：37例中有典型轉移性右下腹痛者13例；右下腹痛者15例；全腹疼痛5例 ；臍周或下腹疼痛者4例。伴有發熱10例；伴有惡心、嘔吐12例；伴有腹瀉3例。(2)體征：右下腹麥氏點壓痛21例；滿腹壓痛但以右下腹為重7例；臍周壓痛但以右下腹為重5例；右下腹麥氏點偏上方壓痛4例。反跳痛11例；局限性腹膜炎10例；彌漫性腹膜炎5例。(3)實驗室及器械檢查：血常規檢查白細胞總數升高者17例，中性粒細胞升高者12例。B超檢查右下腹腰大肌前方條索狀包塊7例，腹腔積液6例。

1.3 伴發病情況 37例老年闌尾炎中有伴發病19例，其中以心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)居多。患者合并高血壓12例、冠心病1例、糖尿病4例、慢性支氣管炎5例、肺氣腫4例、慢性胃炎5例等，病情均不太嚴重，生活能自理。

1.4 治療方法 37例均行手術治療，采用硬膜外麻醉22例，硬膜外麻醉聯合腰麻15例。切口選取右下腹麥氏切口28例，經右下腹腹直肌直切口9例。36例行闌尾切除術，其中3例由于闌尾與周圍組織粘連緊密而行黏膜剝出手術；行闌尾周圍膿腫行切開引流術1例。其中7例放置腹腔引流管引流，術后3～7 d視病情及引流液情況拔除。術后常規兩聯抗生素抗感染及補液支持等治療。對于有合并伴發病者嚴密監護并予積極治療。術后分型：化膿性闌尾炎13例，壞疽性闌尾炎16例，闌尾周圍膿腫1例，穿孔性闌尾炎5例，急性單純性闌尾炎2例。

2 結果

37例患者平均住院10.2 d，術后恢復較好者34例，3例術后出現并發癥，其中切口感染2例，粘連性腸梗阻1例。切口感染者經換藥處理后痊愈，腸梗阻經禁食、胃腸減壓、抗炎等對癥治療后好轉。

3 討論

相當一部分老年人患病后，因衰老、病殘和疾病交織在一起，使疾病的癥狀、體征很不典型，老年闌尾炎患者反應弱，腹壁肌肉薄弱松弛，癥狀和體征多較輕，往往與闌尾實際病變程度不相符合，老年人腹痛癥狀多逐漸出現，缺乏典型的轉移性右下腹痛，又不很重。老年人闌尾點壓痛和腹肌緊張不如年輕人敏感。有時即使闌尾炎病理發展已很嚴重，但臨床表現可能并不嚴重，病情容易忽視。若闌尾炎穿孔壞疽等，炎癥擴散較快，老年人大網膜已萎縮，不容易包裹局限，如不及時手術，極易發生彌漫性腹膜炎，引起膿毒癥及心肺等并發癥[1]，從而危及生命。老年闌尾炎患者多有伴發疾病，如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等，使病情更趨嚴重復雜。這些伴發病使老年人抗病和手術耐受能力減低，給診治帶來很大的難度。特別是社區老年人大多不能及時就診，而延誤診治時間，導致老年闌尾炎很容易發生誤診，漏診。一旦誤診或延誤治療，后果將十分嚴重。因此，對于老年人闌尾炎要引起足夠重視，筆者體會早期正確診斷老年人闌尾炎，要做到如下幾點，(1)認真采集病史：詳細詢問患者癥狀，腹痛的性質特點，持續時間，起病情況，病情進展和變化過程，分清主要癥狀及伴隨癥狀，老年患者提供病史比較模糊，容易遺漏或重復，要認真仔細周全，去偽存真，不要怕麻煩。(2)應仔細體格檢查，老年人腹部觸診手法應輕柔。不能粗暴，強力觸壓腹肌，這樣很容易得到假陽性體征。檢查要注意仔細對比腹部對稱部位，腹肌緊張情況，才能獲得確切的重要體征。(3)應注意老年人急性闌尾炎腹痛常位于右下腹，僅35%有轉移性右下腹痛[2]。另外老年闌尾炎患者反應弱，腹壁肌肉薄弱松弛，癥狀和體征多較輕，往往與闌尾實際病變程度不相符合，壓痛也較輕微，甚至出現壞疽、穿孔等嚴重癥狀，其右下腹壓痛仍較輕，很少出現梗阻性闌尾炎的絞痛，臨床要引起足夠的重視。(4)實驗室及器械檢查要檢查，但是不要過分依賴輔助檢查，老年人闌尾炎血常規檢查常是正常的，甚至白細胞總數有降低者。這要與臨床實際相結合，綜合分析檢查結果。(5)應注意與有關疾病相鑒別，如胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胃腸炎、急性膽囊炎、右側輸尿管結石等疾病作鑒別[3]，防止誤診。

對于老年急性闌尾炎患者，年齡本身不是手術治療的禁忌證，筆者認為診斷明確后應積極采取手術治療[3]。因為老年人非手術治療效果往往較差，盡早手術，解除闌尾炎癥，可以使其得到較快恢復，減少并發癥的發生。要注意以下幾點：(1)在術前應對患者手術耐受情況做出正確評估。必要時可請內科醫師配合對伴發病予以相應處理。對于有嚴重的肺部疾病，急性心肌梗死，嚴重的心律失常及心肌缺血，心功能Ⅲ級以上者應慎重處理。(2)麻醉選擇：老年患者對麻醉及手術耐受性較差，術前要與麻醉師充分溝通，選擇安全有效的麻醉，最好選用氣管插管全身麻醉，但是基層醫院社區患者因費用問題，無法開展，而多采用硬膜外麻醉，必要時選用硬膜外聯合腰麻，單純性闌尾炎可用局麻，術中要加強監測，隨時處理有關情況。(3)盡可能縮短手術時間，手術人員要密切配合，切口應選擇容易暴露手術野。診斷明確，闌尾炎癥輕闌尾位置典型的，可選麥氏切口；對于闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎、異常位置的闌尾炎等可能難度大，需時長的，最好選擇右下腹經腹直肌直切口，便于探查操作，而縮短手術時間。(4)術中應避免過度牽拉腸管，造成刺激反射。腹腔有炎性滲出者應予徹底吸除，但不要沖洗腹腔，避免感染擴散。必要時放置腹腔引流管引流。術中要注意手術切口不要被污染，被污染者可在縫合腹膜后，用稀碘伏沖洗切口后，置皮片引流。

老年闌尾炎患者術后要嚴密觀察，注意患者生命指征，特別是心肺功能較差者，最好常規給予心電監護；合理使用有效抗生素，同時積極處理伴發病，加強對患者的營養支持，盡可能讓患者早離床活動，以促進胃腸功能盡早恢復，并防止腸粘連、下肢深靜脈血栓及褥瘡形成，注意加強護理管理，防止腹腔引流管滑脫。對于老年人術后要嚴密觀察、細致查體。防止有關并發癥發生，老年人身體營養狀況較差，切口愈合相對較慢，因此應延遲拆線時間1～2 d為佳[4]。

通過回顧總結，本院近3年來37例老年闌尾炎診斷處理，筆者認為對于老年急性闌尾炎患者，因其各重要臟器在形態及功能方面均發生一定的退變，機體的代償能力和適應能力低下，且伴發病多，致使老年人急性闌尾炎易誤診或漏診。應加強對該病的認識，早期診斷，及時手術，合理有效的處理伴發病及并發癥，可以明顯改善老年闌尾炎療效和預后。積極進行診治，并注意加強營養，并做好圍手術期的處理，能有效的減少并發癥，提高療效[5]。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學 [M].第6版.北京:人民衛生出版社，2003:1153-1154.

[2] 李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查[J].中國實用外科雜志，2003，23(7)：402.

[3] 吳在德，吳肇漢.外科學[M]. 第7版.北京：人民衛生出版社，2008：469.

[4] 黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1998：825.

[5] 楊佳全.老年急性闌尾炎臨床診治觀察[J].中國現代醫生，2008，46(18):162.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.093

①江蘇省淮安市淮陰區丁集中心衛生院 江蘇 淮安 223304

楊保華

2012-06-13) (本文編輯：車艷)