ERCP聯合EST治療膽總管結石280例臨床研究

寧 強 馬苗苗 汪錦華

大連瓦房店第三醫院，遼寧大連 118000

目前，膽總管結石的手術治療方式包括微創、開腹2種手段，其中的微創手術分為以下幾種：采用腹腔鏡進入膽總管中探查取石、ERCP以及EST聯合術等。后一種方式比前一種具有更多優點，且只用于治療已經確診的膽總管結石病例，實施結石的清除或膽管引流[1]。其優勢包括：利于減輕對膽總管結石患者的身體造成的創傷，其傷口小，且手術后恢復速度快，并發癥少，手術后住院時間短，具有顯著療效等[2]。因此，這種聯合手術法在臨床中的應用也越來越廣。為了分析內鏡逆行性的胰膽管造影（即ERCP）與十二指腸乳頭切開取膽總管結石患者的護理效果，現對該院在2009年4月—2011年4月收治的280例患有膽總管結石的患者進行ERCP及EST聯合取石手術進行治療，并在手術前后進行精心護理，取得了明顯的護理效果。將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的280例患有膽總管結石的患者，男140例,女140例,年齡32～81歲,平均(53.1±6.4）歲。所有患者膽總管結石有5個月～14年的病史。部分患者經過CT和B超檢查，另一部分經過磁共振胰膽管造影術確診。

1.2 治療方法

患者采用左側俯臥位，將十二指腸鏡進入到十二指腸的降段中，找到患者乳頭之后，經過活檢孔道將導絲和切開刀插入到膽總管中，然后注進碘比醇，行膽管造影。查清X線下膽總管結石總數量及體形大小。采用高頻電，切開乳頭，切開大小需依據結石體形大小。如果結石在1 cm以下，則通過EST球囊擴張乳頭之后取石；如果結石在1 cm以上，則通過EST或者碎石網籃來取石；如果患者情況較差，或者是一次取石沒取凈的，可以在1周之后再進行取石，以免出現膽管梗阻的現象。

2 結果

膽總管結石280例患者中，250例成功，成功率為89.29%。262例一次取凈，18例二次取凈。ERCP13例不成功，患者轉移外科治療。剩余的237例都進行EST，手術后有108例進行鼻膽管引流手術。除了2例急水腫性胰腺炎之外，其余都沒并發癥，并發癥患者在1周之內治愈。患者平均住院時間為5 d，手術后經CT檢查，結石的取凈率為100%。

3 護理方法

3.1 手術前的引導

手術前護士應該明確向患者講述ERCP以及EST相關的知識。并解釋其所可能帶來的不良反應，不良反應維持的時間以及對身體的危害等，讓患者消除心理顧慮，并向患者講述治療過程和原理，以減輕患者的焦慮，促進手術的順利進行[3]。要詳細向患者介紹ERCP手術中需要患者積極配合的地方，指導患者學習吞咽以及張口呼吸等動作，學會各種體位配合，如左側臥位個俯臥位等，積極配合護理人員的治療。

3.2 心理護理

主動與患者交談，以減輕患者的心理負擔，從而以平靜的心態來接受護理。作為護士，如果發現患者癥狀嚴重，應該將其具體情況及時告訴其家屬，提高家屬的配合程度，和其家屬共同關心體貼患者，使其盡早消除心理上的負擔，及早康復。對于一些手術后有鼻膽管留置的患者，應該向其解釋其重要性，對于伴隨并發癥如胰腺炎的病人，需要向其介紹治療方法及療效，以消除其緊張情緒，多傾聽病人的需求，尊重體貼患者，鼓勵其努力戰勝病魔[4]。

3.3 手術前的護理

手術前6 h患者應禁食，護理人員還應仔細詢問其碘過敏史，并進行過敏試驗。檢查患者血常規，肝腎的功能、出血凝血狀況等[5]。在患者的右上肢上留置針。術前1 h開始持續泵生長抑素0.25 mg/h,手術前10 min口服二甲硅油散5 g，消除泡沫，術前5 min讓其服用2%的利多卡因膠漿10 mL，起到局部麻醉患者咽部的作用，還能去除患者十二指腸、胃中的泡沫。手術前15 min采用肌注法注射50 mg左右的杜冷丁、10 mg安定以及0.3 mg東莨菪堿。患者采用左側俯臥位，并將牙墊固定好，吸氧并采取心電監護模式，消毒十二指腸鏡、球囊、手術刀等。

3.4 手術后的護理

手術后應該注意觀察患者消化道是否有出血癥狀以及腹部的情況,在手術后4、12 h內檢查患者的血淀粉酶，檢查結果如果均在200 U/L以上，并伴隨腹脹、腹痛等，應該及時進行急性胰腺炎的處理。

3.5 對采用鼻膽管引流患者的護理

在回病房之后，首先固定患者的鼻膽管，避免其脫落，每隔0.5～1 h采用30 mL的注射器輕緩抽吸膽汁，進行無菌操作，詳細記錄膽汁的顏色及總量。注意清晰膽管，動作應輕緩小心，12例患者應用中藥湯沖洗碎石。

3.6 患者飲食的護理

手術后24 h內應禁食，3 d內應進食流質食物，如果患者伴有高淀粉酶血癥，應在結果恢復正常之后，飲食才可從清淡流質逐漸向低脂流食過渡，然后再到半流食。注意少食多餐和休息。

3.7 并發癥的護理

急性胰腺炎于是ERCP及EST聯合術最為常見的并發癥，該研究中其發病概率為0.71%(2／280)，該并發癥的產生和手術操作有很大關系，一般是由于造影導絲在進入胰管時對胰管造成了一定損傷，使得其內部的壓力上升而引起的，其臨床表現通常為：左中上腹持續疼痛，伴隨全身發熱、惡心嘔吐等，手術后還可能伴隨血淀粉酶的升高[6]。為了更好了解并發癥情況，可采用CT腹部平掃以及增強的方法。通常來說，經過胃腸減壓、止痛、禁止飲食以及各種抗炎藥物等護理，在2周之內可以完全恢復，如果是癥狀嚴重的胰腺炎患者，在合理應用生長抑素的同時，保證水電解質平衡，并進行細心護理是很重要的。

4 討論

隨著醫療技術和醫療設備的不斷進步和更新，ERCP及EST這種治療方法目前已是膽總管結石治療的主要方法。通過EST、球囊及碎石網籃進行取石治療，基本上可以保證絕大部分患者順利取出膽總管結石，有利于縮短住院的時間，減輕患者痛苦。該研究中對280例膽總管結石的患者進行護理，有如下體會：手術前應該對患者進行引導，以消除其心理障礙和緊張情緒，另外，還要進行飲食護理、心理護理、手術后護理以及并發癥護理等，以最大程度促進患者的康復。

[1]黃宏春，千秀敏，黃佩杰，等.內鏡逆行胰膽管造影和十二指腸乳頭切開取石術治療膽外膽管結石臨床研究[J].中國內鏡雜志，2009，15(3)：288-290.

[2]中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南（2010版）（一）[J].中華消化內鏡雜志，2010,27(3):115.

[3]鄭軍，朱耀明，胡軍.腹腔鏡膽總管探杏取石與經十二指腸鏡oddis括約肌切開取石治療膽總管結石的療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2009，18(16)：1867-1868.

[4]陳雪梅，朱曲，陳海針，等.ERCP聯合EST術后急性胰腺炎的預防及護理[J].現代臨床護理，2006，5(4)：47-49.

[5]李兆滔，崔西玉，黃燕霞.老年病人ERCP術后胰腺炎的高危因素探討及對策[J].中國內鏡雜志，2006，12(3)：274-275.

[6]余永紅，張鵬年.內鏡取石治療老年膽總管結石的圍術期護理[J].蚌埠醫學院學報，2006，31(6)：678-679.