慢性心功能不全的“汗證”中醫藥治療25例體會①

曾紫微 曾鐘德

(貴陽中醫學院2009級碩士研究生 貴陽 550002)

心血管病后期由于長期心肌病變,大多出現慢性心功能不全;加之心血管病患者年事偏高,臟器功能衰退,故該病在現代社會中發病率非常高,尤其許多高齡老年人較多,許多病人往往有出汗多癥狀。西醫無特殊治療方法,一般用抗膽堿藥,鎮靜劑,雖然暫時有效,但不宜長期使用,副作用大。筆者在心血管內科工作,對以上年齡大,心功能III,IV級,慢性心功能不全有自汗、盜汗之癥者,采用采用益氣溫陽、滋陰止汗法治療,療效顯著?，F總結如下。

1 臨床資料

25例病人均為住院病人,25例最小60歲,最大92歲;男13例,女12例;病程5～20年;有多年的慢性心功能不全治療史。常規使用強心利尿擴血管等藥物治療慢性心功能不全,對汗證未系統用藥治療。病例的選擇符合心血管病并慢性心功能不全診斷標準[1]。

2 治療方法

基本藥用附子、干姜、南沙參、黃芪、人參、麥冬、龍骨、牡蠣、麻黃根、糯稻根為主加減,水煎溫服,1劑/d,連服7d為1個療程。氣虛加黨參、黃精、炙甘草,陰虛者加麥冬,五味子。血虛者加當歸,白芍。胸悶、胸痛者加延胡索、丹參;有陰虛癥狀者加山茱萸、沙參,下肢腫甚者加豬苓、澤瀉;納差者加神曲、雞內金;呼吸困難,難以平臥,雙踝高度腫脹者加服螺內脂20～40mg,呋塞米20～40mg,1～3次/d,口服。

3 療效觀察

3.1 療效標準

痊愈:生活自理,伴發自汗盜汗癥狀消失2個月以上;有效:生活能自理,伴發自汗盜汗癥狀基本消失,但偶有出汗多癥狀;無效:服用中藥后自汗盜汗癥狀無改善。

3.2 治療結果

經治療痊愈20例,有效3例,無效2例,總有效率92%。

4 典型病例

宋某,女,81歲,退休干部,2009年12月8日初診?；颊哂泄谛牟∈?0年,陳舊性心肌梗死17年?；颊?2年前在貴州省人民醫院行左冠狀動脈置入支架2枚,但8年前患者出現下肢浮腫、端坐呼吸、汗多,甚則整夜不能入睡。曾先后30余次在各級醫院住院治療,效果愈來愈差。近2年年均住院3～5次,給家庭經濟和個人心理造成較大負擔;間斷服用地高辛0.25mg,1次/d,達7年之久。近1周又出現下肢浮腫,壓之凹陷,端坐呼吸,甚則整夜不能入睡,小便頻數,飲食基本正常。靜脈輸注丹參、血栓通等及抗菌素類,患者癥狀沒有改善,精神日益萎靡,生活質量極差。有時下床上廁所平地步行約十米遠心衰癥狀即發作。來住院時見雙下肢浮腫,頭暈乏力,白天汗多,靜坐亦可以內衣全濕透,入睡后汗一般。體質偏胖,飯后脘腹脹悶,呼吸困難,抬肩挺胸,十分痛苦狀。常規使用強心利尿擴血管等藥物。中醫辨證為陽虛水濕停聚,上凌心肺。治擬益氣溫陽,利水止汗法,方用上藥加減。藥用:制附子20g、干姜15g、細辛3g、人參10g、黃芪40g、葶藶子30g(包煎),車前子(包煎)、大棗20g、茯苓30g、白術10g、豬苓10g、澤瀉10g、枳殼10g、厚樸10g、陳皮10g。水煎溫服。地高辛0.25mg,1次/d;螺內脂20～40mg,呋塞米20～40mg,均3次/d,口服。患者平時服用的降壓藥原劑量不變。服藥5劑癥狀減半,呼吸順暢,小便量多。但白天仍汗多,靜坐亦可以內衣全濕透,入睡后汗不多。故加用龍骨12g、牡蠣10g、麻黃根10g、糯稻根10g,服用10劑后,靜坐時無汗出,飲食睡眠如常,生活基本自理,下肢浮腫消失。囑停服利尿劑,加丹參10g、雞內金10g、神曲10g,鞏固2個療程(20d)。隨訪5個月上癥沒有反復。

5 討論

臨床上老年冠心病者,多見伴有自汗、盜汗之癥,有些僅在睡眠中出汗,醒來后汗止,是以盜汗為主;而有的患者在白天也出汗多,更甚者是動則汗出,為自汗。中醫認為“汗為心之液”,因為汗為津液所化,而津液是血液的重要組成部分,心主血,故汗為心液。由于陰陽失調,腠理不固而致汗液外泄失常。心陽虛則自汗,心陰虛則盜汗;自汗多屬氣虛不固,盜汗多屬陰虛內熱。自汗久可以傷陰,盜汗久則可以傷陽,出現氣陰兩虛或陰陽兩虛之證。明代醫家張景岳認為“自汗盜汗亦各有陰陽之證,不得謂自汗必屬陽虛,盜汗必屬陰虛也[2]”。胸痹病人汗出較多見是由于心氣虛衰、心神不寧所致,氣虛陽弱,不能固攝衛表則汗出。而血的生化之源不足,則引起陰血內耗,導致心陰虛,心陰不足,心失所養又使病情加重。清代葉天士指出:“陽虛自汗治宜補氣以衛外,陰虛盜汗治當補陰以營內[3]?！彼怨P者在臨床上用益氣溫陽滋陰止汗法方法治療,以附子、干姜以溫陽止汗,南沙參、黃芪、人參、麥冬益氣滋陰,古謂“澀可固脫”,龍骨、牡蠣、麻黃根、糯稻根共湊固表止汗,標本兼療。臨床上效果頗佳。

[1]陸再英,鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008,1:170～173.

[2]張介賓.景岳全書[M].上海:上?？茖W技術出版社,1959:215.

[3]葉天士.臨證指南醫案[M].北京:華夏出版社,1995:135.