吉林市二級甲等醫(yī)院城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)改報銷具體措施

周歷軍

(吉林市第二人民醫(yī)院 吉林省吉林市 132002)

國務院在2009年4月6日啟動新醫(yī)改,建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為其總體目標。

根據2011年7月1日起實行的《吉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方案(試行)》規(guī)定,我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限(含視同繳費年限)為男滿30年,女滿25年。其中,實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限為視同繳費年限,實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后,基本醫(yī)療保險繳費年限從參保繳費之日開始計算,參保人實際累計繳費年限最低為15年。職工達到國家規(guī)定退休年齡且符合上述條件的,可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇;達不到規(guī)定的繳費年限或實際繳費年限累計不滿15年的,按退休前1年的繳費標準一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后,可享受相對應的退休人員基本醫(yī)療保險待遇。同時,為了進一步提高參保人員的基本醫(yī)療保險待遇,降低個人醫(yī)療費負擔,從7月1日起,吉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由4.8萬元提高到5萬元[1]。

對于領取城市居民最低生活保障金的弱勢群體,在符合醫(yī)保規(guī)定的治療范圍內,就診醫(yī)院可直接進行兩次報銷,個人實際負擔部分不超過總額的20%。

如:城市最低生活保障對象王雅萍不幸患上了惡性腫瘤,需要大筆醫(yī)療費。她沒有工作單位在社區(qū)參保,同時又是低保居民。當她放療,化療費用花過300元起付線后,市醫(yī)保報銷55%,個人自付45%。這是第一次醫(yī)院進行報銷,對于低保患者,在個人自付45%的基數(shù)上又報銷80%,這是醫(yī)院給予的二次報銷。如表1。

從表1得知,低保腫瘤患者王雅萍今年首次在門診進行化療前進行專用X線復雜模擬定位花了400元,在醫(yī)院首次交款時,交款345元因為她剛過300元起付線,所以醫(yī)保報銷55元(400～300)×55%。拿著首次交款收據和低保證,又可在就診醫(yī)院進行二次報銷,即國家在自付基礎上報銷80%,最后個人承擔為自付部分的20%即69元(345×20%)。自付比例占醫(yī)藥費總額不超過20%(69/400=17.25%)

定位后,王雅萍進行放療又發(fā)生醫(yī)療費用4060元。如表2。

在門診交款時,醫(yī)保報銷醫(yī)療費的55%即2233元(4060×55%),然后醫(yī)院根據門診收據和低保證又報銷其自付部分的80%,王雅萍這次自己只負擔365.4元即[4060×(1-55%)×(1-80%)],不超過醫(yī)療費總額的10%(365.40/4060=9%)。

當年門診放療,化療費用總額在不超過5萬元,花過300元起付線后,個人負擔比例不會超過10%。

表1 吉林市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助報銷銷憑證

表2 吉林市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助報銷憑證

低保患者如果住院,也可享受二次報銷的優(yōu)惠。

如果是當年第一次住院,起付線為600元,當年再次住院,起付線為400元,依次遞減200元,最低起付線為200元,也就是起付線不得低于200元。這是二級甲等醫(yī)院的標準。

對于普通醫(yī)保患者在出院結算時,通過醫(yī)保卡直接報銷。低保患者醫(yī)院進行二次報銷。在符合醫(yī)保用藥范圍內報銷40%,即低保患者自付部分的40%。例如:社區(qū)居民郭偉星在原單位買斷后患上腦出血,喪失了勞動能力在社區(qū)參加醫(yī)保后又辦了最低生活保障。他于2010年又患上糖尿病住院治療,住院18d醫(yī)療費用總額為5710.01元,出院結算時,醫(yī)保直接報銷3915.55元,個人負擔1794.46元。醫(yī)院對低保患者又報銷其自付部分的40%,在醫(yī)保規(guī)定范圍內用藥部分,即個人負擔部分扣除自費部分后的40%。也就是國家又給其報銷673.18元(1794.46～111.50)×40%。最后低保患者郭偉星當年首次住院,實際花費1121.28元(1794.46～673.18)。

這是我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度針對城鄉(xiāng)困難人群補充的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,社會醫(yī)療保險也就是市場經濟中一種保護社會弱勢群體的共濟制度[2]。

[1]劉力影.統(tǒng)籌基金年度最高支付限額升至5萬元[].吉林:江城晚報,2011,16(6).

[2]王靜,呂暉,項莉,等.醫(yī)療保障制度抵御疾病經濟風險的作用綜述[J].中國衛(wèi)生經濟,2011,30(6):12～13.