吉林市二級甲等醫院城鎮低保居民醫改報銷具體措施

周歷軍

(吉林市第二人民醫院 吉林省吉林市 132002)

國務院在2009年4月6日啟動新醫改,建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度成為其總體目標。

根據2011年7月1日起實行的《吉林市城鎮基本醫療保險市級統籌方案(試行)》規定,我市城鎮職工基本醫療保險累計繳費年限(含視同繳費年限)為男滿30年,女滿25年。其中,實施城鎮職工基本醫療保險以前符合國家規定的連續工齡或工作年限為視同繳費年限,實施城鎮職工基本醫療保險后,基本醫療保險繳費年限從參保繳費之日開始計算,參保人實際累計繳費年限最低為15年。職工達到國家規定退休年齡且符合上述條件的,可享受退休人員基本醫療保險待遇;達不到規定的繳費年限或實際繳費年限累計不滿15年的,按退休前1年的繳費標準一次性補足所差年限的基本醫療保險費后,可享受相對應的退休人員基本醫療保險待遇。同時,為了進一步提高參保人員的基本醫療保險待遇,降低個人醫療費負擔,從7月1日起,吉林市城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額由4.8萬元提高到5萬元[1]。

對于領取城市居民最低生活保障金的弱勢群體,在符合醫保規定的治療范圍內,就診醫院可直接進行兩次報銷,個人實際負擔部分不超過總額的20%。

如:城市最低生活保障對象王雅萍不幸患上了惡性腫瘤,需要大筆醫療費。她沒有工作單位在社區參保,同時又是低保居民。當她放療,化療費用花過300元起付線后,市醫保報銷55%,個人自付45%。這是第一次醫院進行報銷,對于低保患者,在個人自付45%的基數上又報銷80%,這是醫院給予的二次報銷。如表1。

從表1得知,低保腫瘤患者王雅萍今年首次在門診進行化療前進行專用X線復雜模擬定位花了400元,在醫院首次交款時,交款345元因為她剛過300元起付線,所以醫保報銷55元(400～300)×55%。拿著首次交款收據和低保證,又可在就診醫院進行二次報銷,即國家在自付基礎上報銷80%,最后個人承擔為自付部分的20%即69元(345×20%)。自付比例占醫藥費總額不超過20%(69/400=17.25%)

定位后,王雅萍進行放療又發生醫療費用4060元。如表2。

在門診交款時,醫保報銷醫療費的55%即2233元(4060×55%),然后醫院根據門診收據和低保證又報銷其自付部分的80%,王雅萍這次自己只負擔365.4元即[4060×(1-55%)×(1-80%)],不超過醫療費總額的10%(365.40/4060=9%)。

當年門診放療,化療費用總額在不超過5萬元,花過300元起付線后,個人負擔比例不會超過10%。

表1 吉林市城鄉醫療救助報銷銷憑證

表2 吉林市城鄉醫療救助報銷憑證

低保患者如果住院,也可享受二次報銷的優惠。

如果是當年第一次住院,起付線為600元,當年再次住院,起付線為400元,依次遞減200元,最低起付線為200元,也就是起付線不得低于200元。這是二級甲等醫院的標準。

對于普通醫保患者在出院結算時,通過醫保卡直接報銷。低保患者醫院進行二次報銷。在符合醫保用藥范圍內報銷40%,即低保患者自付部分的40%。例如:社區居民郭偉星在原單位買斷后患上腦出血,喪失了勞動能力在社區參加醫保后又辦了最低生活保障。他于2010年又患上糖尿病住院治療,住院18d醫療費用總額為5710.01元,出院結算時,醫保直接報銷3915.55元,個人負擔1794.46元。醫院對低保患者又報銷其自付部分的40%,在醫保規定范圍內用藥部分,即個人負擔部分扣除自費部分后的40%。也就是國家又給其報銷673.18元(1794.46～111.50)×40%。最后低保患者郭偉星當年首次住院,實際花費1121.28元(1794.46～673.18)。

這是我國現行的基本醫療保障制度針對城鄉困難人群補充的城鄉醫療救助制度,社會醫療保險也就是市場經濟中一種保護社會弱勢群體的共濟制度[2]。

[1]劉力影.統籌基金年度最高支付限額升至5萬元[].吉林:江城晚報,2011,16(6).

[2]王靜,呂暉,項莉,等.醫療保障制度抵御疾病經濟風險的作用綜述[J].中國衛生經濟,2011,30(6):12～13.