30例創傷性連枷胸合并肺挫傷綜合治療體會

張松

(云南省第三人民醫院胸外科 昆明 650011)

胸部創傷是臨床上外傷中較為常見的急診,約占所有創傷的25%[1],在我院2004年1月至2011年1月收治的病情比較嚴重的胸部創傷病人中,導致創傷性連枷胸合并肺挫傷的患者30例,我們采用限制性液體復蘇抗休克、胸腔閉式引流管的放置、早期肋骨內固定治療、應用機械通氣等一系列綜合治療,取得良好效果,現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例中男23例,女7例;年齡8～72歲,平均34歲。致傷原因:交通意外傷25例,墜落傷5例。骨折情況:雙側胸多發多段肋骨骨折5例,多于4根22例,合并胸骨骨折3例。全部病例均存在不同程度的肺挫傷。合并血氣胸23例,其中單側17例,雙側6例;膈肌破裂3例,支氣管斷裂2例,心臟損傷1例。合并肝破裂8例,脾破裂3例,顱腦損傷2例,胃腸損傷2例,脊柱或四肢骨折8例。30例患者均存在程度不同的反常呼吸運動,有呼吸困難,缺氧,休克等較嚴重的呼吸循環系統功能障礙癥狀。

1.2 診斷

根據外傷史和X線和/或CT檢查明確損傷部位、程度和性質,連枷胸的診斷并不難。有條件的最好是做CT檢查。緊急情況通過病史及胸穿明確有活動性出血而實施手術治療。

1.3 治療

1.3.1 抗休克治療 胸部外傷時出現的失血性休克對機體有很大的損害作用,尤其對心、腎、腦等重要臟器傷害更是隨著時間的拖延和病情嚴重程度而無法估計的。本組30例外傷病人均出現了不同程度的休克癥狀。我們采取限制性液體復蘇的方法進行抗休克治療,以期把損害降低至最小程度。其治療原則就是對活動性出血性休克的病人,通過控制液體輸注的速度,使血壓維持在一個較低水平的范圍,直到徹底止血手術處理后根據中心靜脈壓監測調整補液。在可允許的低血壓范圍里,機體恢復了組織器官的血流灌注,又不會有太多的干擾影響擾亂代償機制和內環境的穩定,以取得較好的救治效果。對肺部挫傷也是如此,限制性液體復蘇可減少肺水腫發生的概率和程度。在徹底的止血之前,采取限制性液體復蘇是適宜的。在徹底的止血之后,如果因血容量不足,休克不能糾正,可快速大量補液。

1.3.2 胸腔閉式引流 本組30例中合并血氣胸23例,均為其實施了胸腔閉式引流手術。首先做好術前準備,神志清楚的患者給予心理安慰,血氣胸多取半臥位。其次選擇合適的胸管。必要時在X線或CT或B超等輔助檢查下精準定位。定位在下胸部引流時,寧高勿低,因過低可能損傷肝脾等。局麻即可,昏迷可不用麻醉。需要進一步手術的則全麻。置入胸管。固定引流管時,需縫至肌層,可避免氣體進入皮下,引起皮下氣腫,觀察引流量及是否通暢,撥管后用凡士林封閉傷口。

1.3.3 胸部手術情況 本組30例患者在抗休克,行胸腔閉式引流等治療后根據病情進展及時進行了剖胸手術。本組30例均行肋骨內固定,10例用克氏針支撐,細鋼絲捆綁處理骨折,20例使用鎳鈦記憶合金環抱器進行內固定。其中肺修補l9(20)例,肺葉切除5例,全肺切除1例,膈肌修補3例,心臟損傷修補1例。并發癥處理:肝修補8例,脾切除3例,顱腦手術2例,胃腸損傷修補2例,肢體骨折固定8例。

1.3.4 輔助呼吸治療 胸部創傷導致連枷胸合并肺挫裂傷者呼吸支持必不可少,一般先用鼻管給氧;如仍不能糾正低氧血癥,甚至出現急性肺損傷(氧合指數<300mmHg)或ARDS(氧合指數<200mmHg),則使用呼吸機治療。呼吸機治療中應慎防和及時處理正壓通氣誘發的張力性氣胸。同時注意促進分泌物及時咳(吸)出,防止肺不張和繼發感染。氧療有鼻導管,面罩,無創及有創呼吸機等輔助支持。工作中應掌握呼吸機使用適應證,不應濫用。使用后應根據患者病情變化及時撤機。本組30例患者均使用氧療,15例使用了機械通氣治療,時間1～17d不等。

1.4 結果

30例中治愈28例,死亡2例。死亡原因:因多臟器功能衰竭死亡1例,因發生呼吸窘迫綜合征死亡1例,住院時間15～31d,平均23d。

2 討論

(1)連枷胸是伴發高病死率的嚴重胸部損傷,Borman等報告病死率20.6%,65歲以上老年人高達28.8%,伴發胸內或胸外的損傷則病死率更高[2]。胸部創傷所致的多根多處肋骨骨折引起的大面積連枷胸(3根或2處以上肋骨骨折)合并嚴重肺挫傷,易造成危及生命的嚴重后果。綜合治療應包括抗休克、胸腔閉式引流管的放置、浮動胸壁的固定、肺挫傷和合并癥的處理。

(2)胸部外傷診斷方面:因CT較X線有較高的敏感度,對肺實質損傷的檢測有明顯的優越性,并可通過CT值推斷胸水是積血還是積液。因此在胸部急性創傷中,除常規X線檢查外,應及時作CT檢查。CT對胸腔積氣也較敏感,同時還可早期發現輕度肺實質改變及細微變化,肺實質損傷在各個不同階段中常易發生血胸、血氣胸、肺不張、外傷性隔疝和肺部感染等并發癥,使用中X線征象不能完全顯露,常易漏診或誤診,為正確及時給臨床提供影像診斷信息,除應常規攝胸部正側位片外,還應及時做cT檢查。

(3)連枷胸的手術內固定越來越多地被接受,手術內固定能及時發現和處理胸腔內出血部位和臟器損傷,徹底清除胸腔內積血,大面積軟化區得到確切有效固定,能盡快消除反常呼吸,減少機械通氣導致的并發癥,胸壁內固定后最快的術后即脫離呼吸機,同時可早期進行呼吸功能鍛煉。內固定材料包括鋼絲、克氏針、薄形鋼板、可吸收釘及環抱器等。本組30例中10例使用細鋼絲固定,20例使用了鎳鈦記憶合金環保器固定。鎳鈦記憶合金環抱器國內有較多臨床應用報道[3],值得推薦。

(4)大面積連枷胸患者往往同時存在血氣胸,應積極行胸腔閉式引流,根據病情輕重緩急,適時進行剖胸手術。本組30例中合并血氣胸23例,在入院后均及時進行閉式引流,然后按病情進行了剖胸手術,肋骨骨折使用細鋼絲固定和記憶合金環抱器內固定。同時積極處理并發傷,以挽救生命,本組30例因多臟器功能衰竭死亡1例。大面積連枷胸引起大范圍反常呼吸,加上肺挫傷會嚴重影響肺的氣體交換和肺的通氣功能,其結果引發ARDS,造成死亡率升高,本組30例因ARDS死亡1例。

(5)嚴重胸外傷致嚴重支氣管斷裂,常合并嚴重肺挫裂傷,行支氣管重建需慎重,行全肺切除是一種選擇。

(6)復合傷發生后,重要臟器損傷合并傷要警惕,利用臨床經驗,必要的檢查及時進行相應處理對提高搶救成功率很重要。

[1]程萬勤,萬向容,周士富,等.胸部創傷的CT影像分析.實用放射雜志,1998,12(4):227.

[2]Borman JB,Aharonson Daniel L,Savitsky B,et a1.The Israeli trauma group.Unilateral flail chest is seldom a lethal injury[J].Emerg Med J,2006,23(12):903～905.

[3]肖接承,華菲,朱江,等.鎳鈦合金環抱器肋骨內固定在合并連枷胸的多發傷救治中的應用價值[J].中國急救醫學,2007,27(9):806～808.