老年經尿道前列腺電切術(TURP)的麻醉體會

洪玉麗 王思明

(黑龍江省大慶油田總醫院 黑龍江大慶 163001)

前列腺增生癥是老年男性常見病,50～60歲年齡段發病率約為50%。80歲以上者發病率為80%～90%。病理有增生者,僅30%有臨床癥狀,需要治療,其中10%須手術治療。經尿道前列腺電切術被認為是治療前列腺增生癥的最佳方法,具有損傷小、出血少、術后恢復快等優點。選取2010年1月至2011年6月采用連續硬膜外麻醉下應用經尿道前列腺電切術,治療老年前列腺增生癥(BPH)60例。現將圍術期麻醉的處理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例,年齡60～87歲,體重48～86kg,ASA Ⅱ～Ⅲ級,術前B超、靜脈尿路造影、直腸指檢、尿動力學檢查診斷為前列腺增生癥(BPH),其中合并高血壓35例,冠心病合并心律失常15例,合并糖尿病8例,合并呼吸系統疾病7例。

1.2 麻醉前準備

控制心律失常;糖尿病患者將血糖控制在5.6～11.2mmol/L;慢性支氣管炎和哮喘患者控制氣道炎性反應,化痰止咳,使患者停止咳嗽。做好麻醉用具準備,所有物品均需做滅菌處理。使用前尚需檢查穿刺針和針芯是否配套,針尖斜面與針尾小缺口方向是否一致,針尖有否卷曲,針身有無裂痕,負壓管注射器與針尾銜接是否緊密,導管是否順利通過穿刺針,導管是否通暢,有無破損。

1.3 麻醉方法

麻醉前30min肌內注射地西泮0.1g、阿托品0.5mg,麻醉前開放上肢靜脈,靜脈滴注復方乳酸鈉注射液,監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG),開放靜脈通道,靜脈輸注復方乳酸鈉溶液200～300mL。選L2～3或L3～4間隙穿刺,向骶端置管,麻醉平面控制在T10～11以下。腰麻針經硬膜外穿刺針內腔進入蛛網膜下隙,注入重比重布比卡因7.5～12mg(0.75%布比卡因1～1.5mL+10%葡萄糖1mL,腦脊液稀釋至3mL),而后硬膜外腔向頭端置管3～4cm,仰臥位后調節痛覺阻滯平面達T8水平(針刺法)。若術中阻滯平面偏低,不能滿足手術要求,則經硬膜外導管單次追加1.5%利多卡因3～5mL。

2 結果

鎮痛、肌松效果優良,無一例使用輔助藥,優良率100%,所有患者均平安完成手術。

3 討論

良性前列腺增生癥是老年男性的常見病,由多種病因引起,激素、生長因子、基質與上皮間的相互作用。經尿道前列腺電切術及開放性前列腺摘除術是下尿路癥候群和梗阻癥狀緩解率最高的處理方式,適合治療中等和嚴重病例。經尿道前列腺電切術比開放性手術優越在于其手術創傷小、耐受性佳,一些有心肺合并癥的高危患者不能接受開放性手術,也能通過經尿道前列腺電切術順利治療[1]。一般認為經尿道行前列腺切除術選擇區域阻滯比較安全,原因為術中可維持病人清醒狀態,而能對大量刺激性溶液的吸收引起癥狀可及時監測和發現,研究結果表明麻醉方法并不是影響死亡率的主要原因。但研究發現采用蛛網膜下隙阻滯者術中出血量較全麻病人少。硬膜外阻滯較全麻對術后腦功能和肺功能的不良影響較小。

老年人重點注意合并心、肺、腦疾病,術前做好治療,術中選擇好麻醉方法及做好監測,一旦發生問題及時處理,尤其是心血管功能紊亂。術后重點注意循環穩定和呼吸道感染的防治。硬膜外麻醉須注意呼吸和循環方面管理,預防和及時處理并發癥。全身麻醉應注意藥物的藥理作用、不良反應和相互作用,預防術后呼吸道感染。術中硬膜外麻醉期間保持病人神志清醒狀態,對于評價病情變化具有重要意義,間斷測定CVP和電解質,以便及時發現和處理并發癥。一旦出現水腫中毒征象及時利尿,臨床上手術超過1.5h時常應用速尿10～20mg,靜注,半小時再重復應用20mg預防性利尿以免發生水中毒;當血鈉低于120mmol/L時可補充3%～10%的高張氯化鈉[2]。術中輸液不宜單純用平衡鹽液(RL),宜適當應用膠體液。膀胱穿孔是TURP術中常見的并發癥,發生率是1%,病人在清醒狀態下能及時發現,癥狀是病人突感背部、腹部或肩部疼痛,并出現腹部膨隆,腹壁僵硬,甚至出現休克,一旦發生應立即停止沖洗,行膀胱修補術。TURP常易發生多量失血,應正確評估失血量并及時補充,以免影響循環穩定,如血壓下降說明出血量已＞10%。需及時輸血和膠體液。術畢送病人前,病人下肢放平后可能出現血壓明顯下降,因此手術結束不要立即送病人,待下肢放平后觀察血壓5～10min,如循環系穩定可送病人回病區。另術中、術畢應及時查血細胞比容,以指導輸血輸液。腰麻-硬膜外聯合麻醉應用于經尿道前列腺電切術均能取得安全滿意的麻醉效果,腰麻-硬膜外聯合麻醉能更好地防止閉孔反射的發生,滿足TURP的要求。

[1]杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當代麻醉學[M].上海:上海科學技術出版社,2002:829.

[2]陳勇.經尿道前列腺氣化電切術治療前列腺增生120例[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(4):4.