甲狀腺腫瘤的臨床診療體會

張奇兵

(大慶油田總醫院 黑龍江大慶 163001)

甲狀腺腫瘤是最常見的內分泌惡性腫瘤,是常見病、多發病,其中絕大多數是良性腺瘤,少數為癌,罕見肉瘤。多是無痛的孤立結節,通過影像學和細針穿刺等檢查可協助診斷。手術治療是最重要的治療方式[1]。現對我院2009年6月至2011年6月收治的60例甲狀腺腫瘤患者臨床診斷及手術治療療效分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共60例,其中男24例,女48例;年齡9～66歲,平均32.5歲;病程為6個月～10年,平均為2年。所有病例均以頸部腫物為主訴就診,其中伴頸部淋巴結腫大4例,吞咽困難2例,伴吞咽不適30例,甲狀腺功能亢進20例。觸診甲狀腺局限性或彌漫性腫大,直徑1.0～5.5cm。

1.2 診斷

甲狀腺結節腫塊突然迅速增大變硬;觸診甲狀腺結節單發,質地堅實,可活動,也可固定,形態不規則,無痛;B超顯示實性結節,并呈強烈不規則反射,內部回聲不均勻,頸部淋巴結腫大;CT顯示甲狀腺不規則低密度或等密度影像,增強掃描可見明顯壞死,可顯示甲狀腺癌對周圍器官組織的侵犯;甲狀腺吸131I功能降低,甲狀腺放射性核素掃描病變部位多顯示為碘缺損區(冷結節)。PET檢查顯示甲狀腺腫物吸收FDG象;血清降鈣素升高有助于診斷髓樣癌,如持續增高,可基本確定診斷;穿刺細胞學或組織學檢查證實。

1.3 手術治療

手術后病理診斷,甲狀腺乳頭狀腺癌48例,甲狀腺濾泡狀腺癌6例,甲狀腺乳頭狀腺癌并濾泡狀腺癌6例。乳頭狀腺癌無淋巴結轉移,癌灶局限在一側腺體內,應將患側腺體連同峽部全部切除,對側腺體大部切除,不需同時清除患側頸淋巴結;如癌已侵及腺體兩葉,需行甲狀腺雙葉及峽部全切除,切除時至少要保留一側的甲狀旁腺;對已有頸淋巴結轉移的要同時行頸淋巴結清除術。濾泡狀腺癌早期手術基本與乳頭狀腺癌相同,如頸淋巴結已有轉移,大部已經有遠處的血行轉移,徹底清除淋巴結也不能提高手術療效。髓樣癌行雙側甲狀腺全切除術,包括峽部,同時清除雙側淋巴結。

2 結果

60例甲狀腺腫瘤患者行腺瘤摘除術26例,腺瘤摘除加部分腺葉切除術34例。所有患者全部痊愈。

3 討論

甲狀腺腺瘤是來自甲狀腺濾泡上皮的良性腫瘤,約占甲狀腺上皮性腫瘤的60%左右。臨床上所見的甲狀腺結節中結節性甲狀腺腫較腺瘤更為常見。單根據瘤細胞的多形性和核的異型性及瘤細胞的排列方式常不能作為判斷惡性的可靠指標,重要的是看腫瘤有無侵襲行為和轉移[2]。乳頭狀癌是最多見的甲狀腺癌,約占甲狀腺癌的60%～80%,惡性程度低,一般為單發病灶。主要轉移至頸淋巴結,多見于年輕人。濾泡狀癌惡性中度,多見于中年人。病灶多為單發。主要轉移為血行轉移,約占甲狀腺癌的20%。未分化癌,惡性度高,很早轉移至頸部淋巴結,也經血行轉移到骨和肺。常見于老年人。發病率較低,約占甲狀腺癌的5%。髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞),可分泌大量降鈣素,組織學雖呈未分化狀態,但生物學特性與未分化癌不同。

手術治療是治療甲狀腺癌的首選方法之一。一旦確診甲狀腺癌如無明顯手術禁忌證,均應及時行原發病灶和區域淋巴結轉移灶徹底清除,手術方式和范圍可有多種選擇,但有二點已明確:部分和局部切除腫物是不合理的手術方式,不應采用。預防性頸淋巴結清掃術并不能提高生存率,臨床上已證實有頸淋巴結轉移再行清掃并不影響預后[3]。乳頭狀腺癌對于未接受過輻射、無危險因素、直徑＜1cm的微小乳頭狀癌,行單純的腺葉切除即可。對于年齡15～45歲、無放射線照射史、無遠處轉移、無頸淋巴結轉移、無甲狀腺外侵犯、腫瘤直徑＜4cm、無甲狀腺癌家族史的患者可行全甲狀腺切除術,也可行腺葉加峽部切除術。對于年齡＜15歲或＞45歲、有放射線照射史、已知有遠處轉移、雙側病變、甲狀腺外侵犯、腫瘤直徑＞4cm、頸淋巴結有轉移、有乳頭狀或濾泡狀癌家族史的患者,應行全甲狀腺切除術。對沒有頸部淋巴結轉移的乳頭狀腺癌不需同時清除患側頸淋巴結,因預防性頸部淋巴結清除不能提高治愈率,但應強調術后隨訪。如果淋巴結陽性,應行頸中部淋巴結清掃、側方淋巴結清掃,盡可能行功能性頸部淋巴結清掃。對于微浸潤濾泡狀癌,直徑＜4cm,也只需行單純的腺葉切除[4]。對于侵襲性的癌、轉移癌或病人要求的行全甲狀腺切除術。濾泡狀甲狀腺癌雖是低度惡性甲狀腺癌,但它的轉移方式主要是血道轉移,淋巴結轉移約占20%,臨床上無頸部淋巴結腫大者,一般不做預防性頸清掃術。如淋巴結陽性的,應行頸中部淋巴結清掃術、側方淋巴結清掃術,提倡功能性頸清掃。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:1137.

[2]林言箴.甲狀腺疾病外科治療[M].上海:上海科技出版社,1979:9799.

[3]戴植本.甲狀腺手術并發癥及處理[J].實用外科雜志,1993,3:330.

[4]馬霄.甲狀腺外科學[M].西安:陜西科學技術出版社,1979:252～262.