甲狀腺腫瘤的臨床診療體會(huì)

張奇兵

(大慶油田總醫(yī)院 黑龍江大慶 163001)

甲狀腺腫瘤是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤,是常見病、多發(fā)病,其中絕大多數(shù)是良性腺瘤,少數(shù)為癌,罕見肉瘤。多是無(wú)痛的孤立結(jié)節(jié),通過(guò)影像學(xué)和細(xì)針穿刺等檢查可協(xié)助診斷。手術(shù)治療是最重要的治療方式[1]。現(xiàn)對(duì)我院2009年6月至2011年6月收治的60例甲狀腺腫瘤患者臨床診斷及手術(shù)治療療效分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共60例,其中男24例,女48例;年齡9～66歲,平均32.5歲;病程為6個(gè)月～10年,平均為2年。所有病例均以頸部腫物為主訴就診,其中伴頸部淋巴結(jié)腫大4例,吞咽困難2例,伴吞咽不適30例,甲狀腺功能亢進(jìn)20例。觸診甲狀腺局限性或彌漫性腫大,直徑1.0～5.5cm。

1.2 診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊突然迅速增大變硬;觸診甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā),質(zhì)地堅(jiān)實(shí),可活動(dòng),也可固定,形態(tài)不規(guī)則,無(wú)痛;B超顯示實(shí)性結(jié)節(jié),并呈強(qiáng)烈不規(guī)則反射,內(nèi)部回聲不均勻,頸部淋巴結(jié)腫大;CT顯示甲狀腺不規(guī)則低密度或等密度影像,增強(qiáng)掃描可見明顯壞死,可顯示甲狀腺癌對(duì)周圍器官組織的侵犯;甲狀腺吸131I功能降低,甲狀腺放射性核素掃描病變部位多顯示為碘缺損區(qū)(冷結(jié)節(jié))。PET檢查顯示甲狀腺腫物吸收FDG象;血清降鈣素升高有助于診斷髓樣癌,如持續(xù)增高,可基本確定診斷;穿刺細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查證實(shí)。

1.3 手術(shù)治療

手術(shù)后病理診斷,甲狀腺乳頭狀腺癌48例,甲狀腺濾泡狀腺癌6例,甲狀腺乳頭狀腺癌并濾泡狀腺癌6例。乳頭狀腺癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,癌灶局限在一側(cè)腺體內(nèi),應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除,對(duì)側(cè)腺體大部切除,不需同時(shí)清除患側(cè)頸淋巴結(jié);如癌已侵及腺體兩葉,需行甲狀腺雙葉及峽部全切除,切除時(shí)至少要保留一側(cè)的甲狀旁腺;對(duì)已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的要同時(shí)行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。濾泡狀腺癌早期手術(shù)基本與乳頭狀腺癌相同,如頸淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移,大部已經(jīng)有遠(yuǎn)處的血行轉(zhuǎn)移,徹底清除淋巴結(jié)也不能提高手術(shù)療效。髓樣癌行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù),包括峽部,同時(shí)清除雙側(cè)淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

60例甲狀腺腫瘤患者行腺瘤摘除術(shù)26例,腺瘤摘除加部分腺葉切除術(shù)34例。所有患者全部痊愈。

3 討論

甲狀腺腺瘤是來(lái)自甲狀腺濾泡上皮的良性腫瘤,約占甲狀腺上皮性腫瘤的60%左右。臨床上所見的甲狀腺結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較腺瘤更為常見。單根據(jù)瘤細(xì)胞的多形性和核的異型性及瘤細(xì)胞的排列方式常不能作為判斷惡性的可靠指標(biāo),重要的是看腫瘤有無(wú)侵襲行為和轉(zhuǎn)移[2]。乳頭狀癌是最多見的甲狀腺癌,約占甲狀腺癌的60%～80%,惡性程度低,一般為單發(fā)病灶。主要轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié),多見于年輕人。濾泡狀癌惡性中度,多見于中年人。病灶多為單發(fā)。主要轉(zhuǎn)移為血行轉(zhuǎn)移,約占甲狀腺癌的20%。未分化癌,惡性度高,很早轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié),也經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到骨和肺。常見于老年人。發(fā)病率較低,約占甲狀腺癌的5%。髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞),可分泌大量降鈣素,組織學(xué)雖呈未分化狀態(tài),但生物學(xué)特性與未分化癌不同。

手術(shù)治療是治療甲狀腺癌的首選方法之一。一旦確診甲狀腺癌如無(wú)明顯手術(shù)禁忌證,均應(yīng)及時(shí)行原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶徹底清除,手術(shù)方式和范圍可有多種選擇,但有二點(diǎn)已明確:部分和局部切除腫物是不合理的手術(shù)方式,不應(yīng)采用。預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能提高生存率,臨床上已證實(shí)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行清掃并不影響預(yù)后[3]。乳頭狀腺癌對(duì)于未接受過(guò)輻射、無(wú)危險(xiǎn)因素、直徑＜1cm的微小乳頭狀癌,行單純的腺葉切除即可。對(duì)于年齡15～45歲、無(wú)放射線照射史、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)甲狀腺外侵犯、腫瘤直徑＜4cm、無(wú)甲狀腺癌家族史的患者可行全甲狀腺切除術(shù),也可行腺葉加峽部切除術(shù)。對(duì)于年齡＜15歲或＞45歲、有放射線照射史、已知有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、雙側(cè)病變、甲狀腺外侵犯、腫瘤直徑＞4cm、頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、有乳頭狀或?yàn)V泡狀癌家族史的患者,應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。對(duì)沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀腺癌不需同時(shí)清除患側(cè)頸淋巴結(jié),因預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清除不能提高治愈率,但應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪。如果淋巴結(jié)陽(yáng)性,應(yīng)行頸中部淋巴結(jié)清掃、側(cè)方淋巴結(jié)清掃,盡可能行功能性頸部淋巴結(jié)清掃。對(duì)于微浸潤(rùn)濾泡狀癌,直徑＜4cm,也只需行單純的腺葉切除[4]。對(duì)于侵襲性的癌、轉(zhuǎn)移癌或病人要求的行全甲狀腺切除術(shù)。濾泡狀甲狀腺癌雖是低度惡性甲狀腺癌,但它的轉(zhuǎn)移方式主要是血道轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占20%,臨床上無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大者,一般不做預(yù)防性頸清掃術(shù)。如淋巴結(jié)陽(yáng)性的,應(yīng)行頸中部淋巴結(jié)清掃術(shù)、側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù),提倡功能性頸清掃。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1137.

[2]林言箴.甲狀腺疾病外科治療[M].上海:上海科技出版社,1979:9799.

[3]戴植本.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥及處理[J].實(shí)用外科雜志,1993,3:330.

[4]馬霄.甲狀腺外科學(xué)[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1979:252～262.