椎弓根釘內固定結合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折的研究

李勝利 孫淑萍 劉同明

1.安徽省亳州市華佗中醫院骨傷科，安徽亳州 236800；2.皖南醫學院藥學系，安徽蕪湖 241002

胸腰椎骨折是一種嚴重的創傷，椎弓根釘內固定術已成為目前應用最多，比較成熟的治療胸腰椎骨折的后路脊柱內固定方法。經傷椎椎弓根椎體內植骨能增加受傷椎體內骨量，增加椎體內骨的強度，防止傷椎塌陷及防止脊柱后凸畸形[1]。2005年5月～2010年3月筆者所在醫院應用椎弓根釘內固定術[2]結合經傷椎椎弓根椎體內植骨治療50例胸腰椎骨折患者，取得較好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例患者均為新鮮骨折，其中男31例，女19例；年齡19～50歲，平均（32.8±2.78）歲。致傷原因：摔傷27例，車禍傷12例，砸傷11例。骨折節段L120例，T1217例，T116例，L27例。椎體爆裂型骨折18例，椎體楔形壓縮骨折32例。并發傷：顱腦損傷1例，腹部損傷3例，四肢骨折9例。合并糖尿病4例，合并高血壓5例。

1.2 術前準備

術前全部患者均行脊柱胸腰段正側位X線檢查、均行傷椎上下各一椎體CT或MRI檢查，了解骨折范圍，椎管受壓情況和椎弓根形態，測量術前椎體前后緣高度。CT檢查了解椎體爆裂情況，椎管內容積的變化。MRI檢查了解椎間盤及脊髓損傷情況。出現神經壓迫癥狀的患者術前常規靜滴20%甘露醇。所有病例術前半小時靜滴合適抗生素并放置保留導尿。

1.3 手術方法

常規消毒、鋪巾，手術時于棘突旁注射腎上腺素等滲鹽水，減少術中出血。本組50例均用椎弓根釘棒系統，予內固定手術結合經椎弓根椎體內植骨治療?；颊呷楹笕「┡P位，墊枕使胸腹部懸空。以傷椎為中心后側正中縱形切口入路，剝離兩側椎旁肌至關節突關節外側緣，C臂X線機透視定位以確定傷椎，以免手術椎體錯誤。在傷椎上、下椎行椎弓根內椎弓根釘植入，放好兩側已經預彎的連接桿，固定一端的螺帽后進行撐開復位，C臂X線機透視確定骨折復位滿意后固定另一側的螺帽。

若術前MRI或CT顯示椎管無破損或雖然椎管部分破損但骨折塊在椎管占位不明顯，而且無神經受壓表現則不進行椎板減壓，不然則采用椎板開窗或半椎板切除來進行椎管減壓。行椎管減壓時如果發現有骨折塊進入椎管內則將骨塊用神經根拉鉤打壓復位。根據術前檢查明確的壓縮較重的一側，取下該側連接桿，在該側傷椎椎弓根內放入導針，C臂機透視無誤后，用椎弓根探子擴大椎弓根部分的孔道，并選用合適的植骨漏斗器沿椎弓根孔道至傷椎內，未做椎板減壓的取人工骨或異體骨，椎板切開減壓者將咬下的碎骨去掉軟組織并咬成小骨粒，通過植骨漏斗放進椎體內并錘擊并打壓。椎管減壓的患者植骨后要再次探查椎管，看傷椎椎體后緣是否平整，若不平整要處理平整。重新將取下的連接桿放好并稍做撐開使兩側平衡后放置橫連桿，再次擰緊各個螺帽，放置雙側或單側負壓引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

術后即行X線片檢查，以了解內固定裝置的固定情況。術后負壓引流，24～48 h拔引流管，囑患者臥硬板床休息，予抗生素預防感染3～6 d，使用脫水藥3～4 d，2周拆線，3周在床上行腰背肌功能鍛練，4周在腰背部支架保護下行走。術后3個月去除胸背支具。

2 結果

手術時間60～ 150 min，平均（85.00±4.59）min；術中出血100～630 mL，術后X線片顯示脊柱生理彎曲恢復良好，椎體前緣被壓縮大部分恢復。術后無脊髓神經損傷加重及感染。術后傷口全部愈合良好。50例術后得到12～22個月的隨訪，平均（15.00±1.91）個月。全部隨診患者未出現斷釘、斷棒及椎弓根釘拔出。1年后去除內固定物，半年后拍片顯示椎體高度較內固定術后丟失＜10%。

3 討論

椎體骨折后，受傷椎體高度降低，椎體骨小梁結構被壓縮并破壞，手術經椎弓根使椎體高度恢復，是通過對前后縱韌帶及椎間盤的纖維環牽拉，使碎裂的椎體部分骨皮質復位，使椎體恢復原有的外形，但被壓縮的松質骨雖然在復位時有所復位，但骨小梁結構不能很好地恢復，容易造成椎體復位的丟失。

椎弓根釘內固定[3]結合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折術后X線片顯示在受傷的椎體內植骨已經融合，脊柱生理彎曲恢復良好，椎體前緣被壓縮大部分恢復。術后無脊髓神經損傷加重及感染，術后傷口全部愈合良好，術后一年去除內固定時未出現斷釘、斷棒及椎弓根釘拔出，內固定取出后椎體高度丟失少[4]。去除內固定時該椎體骨折處愈合接近正常椎體，可以減少去除內固定后椎體高度的丟失。

本方法使用經椎弓根漏斗植骨的方法，可以植入部分松質骨，減少傷椎在撐開后椎體內松質骨被壓縮后遺留的空隙，使以后的愈合更加接近骨性愈合，以減少去除內固定后椎體高度的丟失[5]。椎體結構重建較好，恢復脊柱的正常力學穩定，可減輕內固定螺釘所受的應力，以避免螺釘疲勞引起的斷釘斷棒及其以后繼發后凸畸形。可見椎弓根釘內固定結合經椎弓根椎體內植骨是治療胸腰椎骨折的一種有效的治療方法。

[1] 郭元章.實用創傷骨科手術學[M].濟南：濟南出版社，2009：443.

[2] 蔡建新.胸腰椎骨折椎弓根釘內固定臨床研究[J].航空航天醫藥，2009，20（2）：104-105.

[3] Wen Y. Discussion on relating problems in surgical treat-merit of thoraeolumbar fractures[J].Chinese J Traumatology，2006，22：8.

[4] 栗向明，張學瑜，姬凌飛.椎弓根釘內固定治療多節段胸腰椎骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14（1）：17-19.

[5] Van HB， Leirs G， Van LJ.Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior predicle screw instrumentation in tharamlunnlbar burst fracture[J].Acta Orthop Belg，2009，75（6）：815.