痔上黏膜環切術常見并發癥及防治分析

哈曉冬 莫乃榕 陳華鋒

廣東省肇慶市第二人民醫院普外科，廣東肇慶 526060

傳統的Milligan morgan手術基于痔發生的靜脈曲張學說，一直作為痔手術的金標準，有確切療效，缺點是術后疼痛較重、傷口愈合慢，易出現狹窄或失禁等并發癥，隨著肛墊學說的提出和被廣泛接受，這種切除肛墊治療方式引起了人們質疑。近年來廣泛開展的痔上黏膜環切術（以下簡稱PPH術）原理為環形切除直腸下端2～3 cm黏膜和黏膜下組織，重新使肛墊懸吊上移回位，從而恢復直腸下端正常解剖結構，符合保留肛墊的理論[1]。但在臨床工作中，并發癥報道層出不窮。就怎樣防治痔上黏膜環切術常見并發癥，筆者對相關臨床資料和文獻作回顧性分析，結合臨床實際談幾點體會。

1 PPH術常見并發癥及其成因

1.1 黏膜下血腫形成

較常見，為進針時損傷黏膜層及黏膜下血管所致，血腫蔓延較快，影響術野和手術效果。

1.2 腹部疼痛

術中牽拉時感下腹墜脹或痙攣性疼痛，多呈短暫性，與麻醉效果、內臟神經張力過高有關。

1.3 吻合口出血

分為術中和術后出血，術中出血多為吻合口滲血和搏動性出血，少見的有吻合口撕裂出血。多與操作時動作粗暴，縫合深度不夠，吻合器質量問題如缺釘少釘等有關。術后出血多出現在術后7～10 d，量較多，噴射狀出血，夾雜血塊，便意感強烈，原因主要為術后吻合釘脫落，吻合口未愈合，大便干結，撕裂吻合口導致，或營養因素，凝血功能障礙。

1.4 尿潴留

術后尿潴留有以下幾種因素：（1）肛門神經和泌尿系統神經起自于第4骶神經，兩者神經纖維相混合，術后疼痛可以刺激尿道口β受體感受器，反射性地引起尿道括約肌痙攣；（2）麻醉的影響；（3）部分患者肛門內填塞物過多引起反射性尿道括約肌痙攣；（4）因手術粗暴牽拉神經或手術后的疼痛引起括約肌痙攣而產生排尿困難；（5）補液量過多過快，麻醉期膀胱超負荷是術后尿潴留的主要原因，Hopping等[2]提出限制手術日補液以減少尿潴留的發生。（6）男性前列腺肥大。

1.5 術后疼痛

PPH術后患者的疼痛主要原因來自于：（1）吻合口位置過低，接近齒狀線或齒狀線肛管組織；（2）吻合口炎癥；（3）麻醉效果欠佳時擴肛造成肛管上皮損傷，人為造成肛裂，在此基礎上再引起肛門內括約肌痙攣；（4）肛門填塞物過多，氣體不能排出。

1.6 痔核殘留及血栓外痔形成

其常見的原因為：（1）痔脫垂嚴重，或并有直腸黏膜脫垂，提拉程度不夠，沒有根據實際情況加對側牽引線和雙荷包縫合；（2）外痔嚴重，脫出肛門外的痔核上提至肛管內形成擠壓，循環受阻，回流障礙，血栓形成。

1.7 肛門墜脹感或肛門異物感

其原因可能有：（1）吻合口過于靠近齒線，刺激齒線精細控便區；（2）擴肛過程內括約肌撕裂，荷包縫合損傷直腸固有肌層，在愈合過程中吻合口發生炎性水腫；（3）黏膜下血腫形成刺激；（4）痔核脫垂嚴重者切閉后上提到肛管內。

1.8 吻合口狹窄

（1）吻合處嚴重感染是主要原因，炎癥造成吻合處發生炎癥改變，瘢痕化，研究表明，直腸狹窄患者術后疼痛的發生率明顯高于其他患者，疼痛可通過抗炎緩解。提示感染是引起術后狹窄的原因之一；（2）術中吻合口位置過高或位置過低，吻合口接近直腸壺腹部最大容積處，從而增加了狹窄的發生幾率。位置過低損傷部分肛管皮膚引起術后疼痛進而造成術后肛門狹窄；（3）瘢痕體質患者；（4）既往有內痔手術和硬化劑注射史，可造成黏膜下的瘢痕增生及狹窄；（5）術后懼怕大便，排便細，不成形從而缺乏手術初期自身排便對吻合口的機械性擴張作用。（6）荷包縫合過深，達到肌層，縫扎點過多術后易形成瘢痕環造成狹窄。（7）術中出血縫扎組織過多過深，縫扎點過多，會使吻合口瘢痕狹窄出現的幾率增加[3-5]。

1.9 其他

此外，尚有一些少見并發癥，如直腸陰道瘺、肛門失禁、肛瘺、肛門直腸膿腫、腸瘺、術后性交痛等，不列入本次討論范圍。

2 常見手術并發癥的防治對策

2.1 嚴格選擇手術病例

按照中華醫學會外科學分會肛腸外科學組《痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范》中PPH適應證選擇手術病例。并排除腸道其他合并病變。

2.2 詳細的術前檢查，充分準備是成功手術的開始

（1）入院進行常規生化凝血等檢查，排除凝血功能障礙等因素，減少術后大出血的發生。（2）術前嚴格控制局部炎癥、充分的腸道準備。

2.3 手術操作防治措施

2.3.1 良好的麻醉 應用硬膜外復合麻醉，單純硬膜外麻醉基礎上追加地塞米松及曲馬多各1支，地塞米松具有抗炎和抗過敏的作用，并可解除炎癥所致的發熱和疼痛，曲馬多是中樞性鎮痛藥，可抑制神經元對5-羥色胺和去甲腎上腺素的攝取，促進5-羥色胺的釋放，產生較強的鎮痛效果。

2.3.2 指法擴肛 術前常規擴肛起到擴大術野，改善和解除括約肌痙攣，促進引流通暢，有利直腸血液回流，有效避免術后疼痛。

2.3.3 手術操作 （1）PPH作荷包縫合時應心中有數，根據黏膜松弛程度選擇適合縫針，減少反復出入針，可減少術中對黏膜及黏膜下層的損傷，減少黏膜下血腫的發生率。應掌握深淺度和高度，深度以在黏膜下層為最佳，不宜過深或過淺。過淺易出現黏膜撕裂及血腫，并且吻合口不易與黏膜下肌層黏連固定，造成術后不能很好消除痔病癥狀。過深時容易傷及肌層甚至損傷直腸周圍組織。在齒狀線上3～4 cm位置為宜，過低易致吻合口出血，過高則懸吊不佳；保持縫線收緊吻合器時需同步，吻合器不要偏向，擊發后保持閉合狀態1分鐘，有助壓迫止血。常規檢查吻合口，一旦發生吻合口滲血明顯，甚至撕裂，不要存在僥幸心理觀察，需馬上縫合止血。術畢以輸液管包裹止血紗布塞肛以起止血以及觀察的作用。消炎鎮痛栓納肛起到超前鎮痛作用。（2）痔核較大或者合并嚴重的黏膜脫垂，手術中做雙荷包縫合或對側加縫牽引線甚至大痔核上方黏膜加縫單獨牽引線效果較單一縫線好，可以增加PPH懸吊效果，減少外痔殘留。如吻合后外痔仍然回縮欠理想，可同時切除。術畢可應用長效鎮痛藥物切口下點狀注射。

2.3.4 處理措施 （1）術后尿潴留預防：①術中操作應輕柔，避免過度牽拉。②對老年男性有前列腺肥大者，術前應常規留置導尿管。③術后限制補液量，控制在500 mL以內。④出現尿潴留者可用下列方法：先誘導，放松肌肉，爭取點滴尿液排出，熱敷下腹部協助排尿；指壓或針刺氣海、關元等穴位，應用新斯的明刺激膀胱收縮。⑤上述方法無效時則應導尿。（2）常規應用抗生素預防感染，每天觀察傷口情況排便情況，換藥處理，2周內避免劇烈活動，避免大便干燥，排便后坐浴，保持肛門清潔。早期發現問題早期處理。避免形成炎癥擴散，膿腫形成，肛瘺等嚴重并發癥。一般囑患者普通粗纖維飲食，正常排便，成形便早期起到機械性擴肛作用，防止日后吻合口狹窄。術后應用黏膜保護栓劑2周。（3）術后隨診：一般在出院后2～3周隨診，檢查吻合口情況，有否吻合釘脫落或外露，如果指檢觸及釘子外露，需要肛鏡下取出，如果有相應肛門下墜、憋脹、便次增多、排便不盡等癥狀時應積極復查，詳細檢查明確具體原因，如瘢痕體質、炎癥、吻合口狹窄等。如存在吻合口狹窄，視嚴重程度采取擴肛或掛線處理。

3 結論

PPH術引入我國十年多，較之于傳統手術方法，具有安全、有效、不破壞肛墊組織，術后疼痛輕微甚至無痛，恢復快等優點，受到廣大患者和醫生的歡迎，已逐步成為嚴重脫垂痔的主要治療手段，但并發癥報道的文獻層出不窮。“細節決定成敗”，只有充分重視手術每一環節才能使PPH術的優勢展現。只有在術前完善準備、術中仔細操作、術后妥善處理的基礎上做好，才能使PPH真正成為醫生手中的利器，廣大痔病患者的福音。

[1]張東銘.痔的現代概念及其解剖生理學基礎[J].中國肛腸病雜志，2001，21（1）：26-29.

[2]Hopping C，Fuguerson JA，Fryl MM，et al.Complications of anorectal surgery：colon and rectum（panel discussion）[J].Dis Colon Rectum，1996，9：159-167.

[3]張衡.PPH治療Ⅲ、Ⅳ度痔133例術后并發癥分析[J].中國肛腸病雜志，2010，29（2）：37-38.

[4]范春雄，徐光輝.吻合器痔上黏膜環切術（PPH）并發癥的防治體會[J].中國社區醫師（醫學專業半月刊），2009，11（17）：53-54.

[5]馬人杰，邢春根，吳永友，等.吻合器痔上黏膜環切術療效及并發癥的臨床分析 [J].現代醫學，2009，37（4）：71-72.