創(chuàng)傷性休克的早期救治分析

劉 赟 劉向業(yè)

河南省南陽市中心醫(yī)院，河南南陽 473009

創(chuàng)傷性休克在臨床中并不少見，其病情危重，死亡率高，及早采取正確的救治措施對(duì)搶救傷者的生命至關(guān)重要[1]。現(xiàn)回顧性分析2010年1月～2011年7月筆者所在科室救治的69例創(chuàng)傷性休克病例，討論創(chuàng)傷性休克的早期救治措施。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

本組病例69例，男47例，女22例，年齡13～69歲，平均（36.5±0.3）歲。其中車禍傷41 例，墜落傷14例，擊打傷8例，擠壓傷6 例。創(chuàng)傷部位以骨盆四肢傷為主的27例，腹部創(chuàng)傷為主的22例，胸部創(chuàng)傷為主的13例，顱腦創(chuàng)傷為主的7例。本組傷員均存在不同程度的休克：血壓低于90/60 mmHg，脈壓差變小，心率增快，皮膚蒼白，尿少，部分患者出現(xiàn)煩躁不安甚至昏迷[2]。

1. 2 早期救治措施

監(jiān)測(cè)生命體征如體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度等[3]，肢體保暖、吸氧，傷口包扎或使用止血帶控制外出血，迅速建立靜脈通路，快速擴(kuò)容，靜脈補(bǔ)充晶體液及膠體液，及時(shí)輸入紅細(xì)胞或血漿，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。病情控制仍不理想者則行緊急手術(shù)治療[4]。

2 結(jié)果

休克搶救成功的表現(xiàn)：患者肢體回暖，紫紺消失，心率下降，血壓上升，不用升壓藥情況下收縮壓高于90 mm Hg，脈壓差不低于30 mm Hg，每小時(shí)尿量＞0.5 mL/kg體重。本組69例創(chuàng)傷性休克患者經(jīng)過早期救治，搶救成功63 例，搶救成功率為91.3%，死亡6例，死亡率為8.7%。

3 討論

通過對(duì)本組69例創(chuàng)傷性休克患者早期救治的總結(jié)分析，筆者對(duì)創(chuàng)傷性休克的早期救治有以下體會(huì)。

3. 1 時(shí)間的緊迫性

創(chuàng)傷性休克患者病情危重，死亡率高，如果能早期控制患者的出血并補(bǔ)充血容量，快速糾正休克狀態(tài)，可避免患者的死亡，提高搶救成功率。有資料證實(shí)，多發(fā)性創(chuàng)傷患者早期死亡中大約50%是由失血造成的。所以加強(qiáng)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)的急救能力和提高轉(zhuǎn)送途中的救治水平，是提高多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治水平的主要環(huán)節(jié)[5]。

3. 2 快速恢復(fù)患者有效血容量

休克是指各種原因引起、最終共同以有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合癥[3]。創(chuàng)傷性休克患者多存在明確的血液丟失，血容量不足。盡快建立靜脈通道，快速輸液是恢復(fù)患者有效血容量的首要措施。補(bǔ)液量大體為失血量的2～3倍，先輸晶體液再輸膠體液，速度先快后慢。首先在0.5～1 h內(nèi)快速輸入1500～2000 mL晶體液，然后輸入膠體液500 mL左右。有研究報(bào)道采用小容量液體復(fù)蘇，即用7.5%氯化鈉與6%羥乙基淀粉或右旋糖酐合用，用量小而恢復(fù)循環(huán)血量迅速有效、并能改善心臟循環(huán)功能，在創(chuàng)傷性休克早期復(fù)蘇中效果較好[7]。筆者所在科室在急診救治創(chuàng)傷性休克患者時(shí)，對(duì)部分患者曾采用小容量液體復(fù)蘇方法，實(shí)際臨床效果滿意。在進(jìn)行上述處理同時(shí)應(yīng)做好輸血的準(zhǔn)備，根據(jù)失血情況進(jìn)行補(bǔ)充。若早期液體復(fù)蘇量2 000 mL以上而血壓仍不穩(wěn)定者，則要輸血，可輸紅細(xì)胞或新鮮全血。此時(shí)一般采取兩路液體同時(shí)輸入，一路輸常規(guī)液體，一路輸血。

3. 3 血管活性藥物的應(yīng)用

有些嚴(yán)重的創(chuàng)傷性休克患者，僅靠擴(kuò)容并不能迅速改善循環(huán)和升高血壓[8]。若血容量已基本補(bǔ)足但循環(huán)狀態(tài)仍未好轉(zhuǎn)，則應(yīng)選用去甲腎上腺素、多巴胺、等血管收縮劑，或選用山莨菪堿、東莨菪堿等血管擴(kuò)張劑。應(yīng)根據(jù)具體情況選用合適的血管活性藥物。筆者的體會(huì)是小劑量多巴胺與山莨菪堿配合應(yīng)用，多巴胺增加心肌收縮力和心排出量，提升血壓，山莨菪堿對(duì)抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣而使血管舒張，改善微循環(huán)，效果較好。總之，不論血管收縮劑或血管舒張劑，都必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上才能使用。

3. 4 糾正酸堿失衡

休克患者的缺氧狀態(tài)導(dǎo)致代謝性酸中毒，酸中毒的存在又影響其它治療措施的效果。必要時(shí)應(yīng)用堿性藥物糾正酸中毒，一般用5%碳酸氫鈉最為安全有效[9]，但過量應(yīng)用堿性液體時(shí)，可使血紅蛋白氧曲線左移，降低了組織的供氧能力，使細(xì)胞再度遭受缺氧威脅，故應(yīng)用堿性藥物應(yīng)慎重。現(xiàn)代搶救休克中使用堿性藥物的原則是“寧酸勿堿”。

3. 5 糖皮質(zhì)激素在休克復(fù)蘇中的早期使用

糖皮質(zhì)激素能改善機(jī)體反應(yīng)，對(duì)休克患者有一定的保護(hù)作用，可提高嚴(yán)重休克患者的搶救成功率，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者可酌情應(yīng)用，但鑒于其有抑制免疫、增加感染機(jī)會(huì)、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍等副反應(yīng)，用藥時(shí)間要短，病情控制后及早撤除。

[1]黃秀娟 ，羅莉玲 ， 黃健.創(chuàng)傷性休克患者急救護(hù)理流程的應(yīng)用體會(huì)[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（6）：82.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：195-201.

[3]許建榮，冼敬鋒，何平.創(chuàng)傷失血性休克病人圍術(shù)期救治的體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（3）：96.

[4]劉學(xué)敏，王金幸.42例創(chuàng)傷性休克患者院前急救與護(hù)理配[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（16）：59.

[5]岳茂興.重視和加強(qiáng)外科危重病的基礎(chǔ)研究與臨床救治[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（10）：799.

[6]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：195-201.

[7]余伶俐.高滲高膠液對(duì)創(chuàng)傷和失血性休克機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)作用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32（10）：907-909.

[8]謝日升,王益旺,梁彩云,等.小劑量高滲鹽水在早期創(chuàng)傷失血性休克的療效評(píng)價(jià) [J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（7）：63.

[9]蘇遠(yuǎn)紅,梁志敏,代少艷,等.創(chuàng)傷性休克早期救治152例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（13）：94.