腎綜合征出血熱合并腺垂體功能減退癥的臨床分析

厲東亞 趙莉莉

山東省平邑縣人民醫院，山東平邑 273300

腎綜合征出血熱（hemorrhagic feverwith renal syndrome，HFRS）是由漢坦病毒（hantaan virus）引起的自然疫源性疾病，臨床上以發熱、休克、充血、出血和腎功能損傷為主要表現。漢坦病毒肺綜合征（hantavirus pulmonary syndrome，HPS）是1993年在美國西南部發現的一種新型漢坦病毒引起的出血熱，其病情進展迅速，死亡率高達60%以上，主要分布在美洲和歐洲的一些國家[1]。筆者所在醫院2004年1月～2011年4月收住腎綜合征出血熱合并腺垂體功能減退癥患者12例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2004年1月～2011年4月收住的腎綜合征出血熱合并腺垂體功能減退癥患者12例，其中男8例，女4例；年齡最小14歲，最大55歲，平均（28.5±9.7）歲。鼠類咬傷史8例，不潔食物進食史12例。

1.2 診斷

（1）發病在HFRS疫區及流行季節，或病前2個月內有疫區旅居史，或病前2個月內有與鼠類或其排泄物（尿、糞）、分泌物（唾液）直接或間接接觸史。（2）起病急、發冷、發熱（38℃以上）；全身酸痛、乏力，呈衰竭狀；頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛）；面、頸、上胸部充血潮紅（三紅），呈酒醉貌；眼瞼浮腫、結膜充血，水腫，有點狀或片狀出血；上腭黏膜呈網狀充血，點狀出血；腋下皮膚有線狀或簇狀排列的出血點；束臂試驗陽性。（3）測定各項靶腺激素的基礎值，包托睪酮（T）、雌二醇（E2）、甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、皮質醇（F）等。（4）測定垂體前葉激素：生長激素（GH），泌乳素（PRL）、促甲狀腺激素（TSH）、促卵泡激素（FSH）、促黃體激素（LH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）等。（5）垂體功能興奮試驗：分別或聯合應用促腎上腺皮質激素釋放試驗（CRH），促甲狀腺素釋放試驗（TRH），促性腺激素釋放試驗（LHRH），生長激素釋放試驗（GHRH），以評價垂體各種激素的分泌功能，若注射后垂體前葉激素分泌正常或延遲反應，則提示病變在下丘腦。

1.3 治療

常規治療腎綜合征出血熱。垂體危象應立即注射葡萄糖生理鹽水，并靜脈注射強化可的松100 mg，以后靜脈輸液中繼續加入強化可的松，24 h強化可的松總量300～500 mg，待危象過去，可改用強的松口服替代治療。一般腺垂體功能減退的治療是根據靶腺激素缺乏的情況，有目的有計劃的應用靶腺激素的替代治療。

2 結果

本組12例患者康復出院，無并發癥發生和后遺癥，腎功能實驗室檢查正常。

3 討論

漢坦病毒入侵人體之后，隨著血液循環散布全身，在各個組織器官中，尤其是在血管內皮細胞中增殖，并且釋放到血液里，發生病毒血癥，出現發熱和中毒癥狀。由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，血液濃縮，血管容量驟減，以致發生低血壓休克。血管壁受損，血小板減少，及彌散性血管內凝血造成的凝血障礙，繼發性纖溶亢進和內臟微血栓形成等原因，均可造成人體出血。

本病所產生的腎臟損害[2]主要是由于腎內腎素增加，腎小球濾過率下降，腎小管回吸收功能受損。彌散性血管內凝血或抗原抗體復合物沉積等所造成的腎小球中微血栓形成，及腎小管擠壓、受阻，均可導致少尿的發生。病理觀察到受漢坦病毒感染的細胞可出現細胞結構和功能變化[3]。

HFRS患者病程早期可能有Ⅰ型變態反應參與，表現為血清中IgE抗體增高，嗜堿性粒細胞和肥大細胞在病毒抗原誘導下，釋放組織胺。此外，HFRS患者Ⅱ型和Ⅲ型超敏反應也參與了發病。特異性抗體易形成免疫復合物，激活補體系統，并沉積與附著到小血管和毛細血管壁、腎小球、腎小管基底膜以及紅細胞和血小板表面，引起免疫病理反應，從而造成低血壓休克、廣泛出血和腎臟損害[4]。近年來發現本病毒有抗體依賴性感染增強現象（antibodydependent enhancement，ADE），即 ADE現象。病毒增殖量可達正常血清對照組的50～200倍。ADE現象與HFRS發病及病情之間的關系尚不明了，仍需進一步深入研究[5]。

此外，HFRS患者體內大量釋放細胞因子、炎癥介質（包括白細胞介素及受體、前列腺素E2、腫瘤壞死因子、內皮素等），導致血管內皮細胞受損[6]。患者非特異性細胞免疫呈抑制狀態，特異性細胞免疫活躍，呈顯著增強，外周血CD4/CD8比例下降或倒置，自發性抑制T細胞功能低下，殺傷性T細胞和B細胞功能相對增高，表明細胞免疫也參與了發病[7]。

漢坦病毒多種基因重組抗原和化學合成多肽包被硝酸纖維素膜，制成漢坦病毒抗原條帶，用于漢坦病毒抗體譜的檢測，稱為條帶免疫印跡試驗（SIA），其優點是無需特殊檢測儀器，可用于現場實驗診斷或流行病學調查。采用單克隆抗體、病毒NP蛋白或桿狀病毒表達的NP蛋白檢測IgG的捕獲，ELISA顯示了理想的敏感性和特異性，而采用大腸埃希菌表達的NP蛋白的ELISA僅能檢出部分血清樣品中的IgG抗體[6]。美國陸軍傳染病研究所Schmaljohn領導的課題組研制了一種新的檢測漢坦病毒基因的免疫PCR方法，具有較高的特異性和敏感性。它有型別和株別的特異性，可檢出15個空斑形成單位（PFU），即大約50個拷貝的病毒基因，適用于臨床診斷和病毒基因分型檢測。應用反轉錄PCR技術測定患者外周血的病毒載量，平均病毒RNA每毫升的拷貝數是（106.1±1.4）。

偶然會遇到大出血的情況，在治療上應針對出血原因進行治療，輸鮮血是治療出血的主要措施；輸血量可根據出血情況，一般一次輸鮮血300～400 mL。如消化道出血，可用凝血酶稀釋后口服，亦可用白藥或試用去甲腎上腺素稀釋后口服。如有DIC早期癥狀者，可選用肝素。如有繼發性纖溶亢進者，可用6-氨基己酸或對羧基己胺。如有血游離肝素增高者，可用魚精蛋白。血中尿素氮顯著增高者，要配合透析療法，以降低血中尿素氮含量。

[1]張之倫，解曉華.關注腎綜合征出血熱職業暴露的危害[J].中華流行病學雜志，2007，28（7）：719.

[2]羅朝忠，瞿小梅，郭利章，等.四川省首次發現由實驗大白鼠引起的人類腎綜合征出血熱[J].中媒介生物學及控制雜志，2009，10（3）：188-191.

[3]張海林，董興齊，張云智，等.一起實驗動物型腎綜合征出血熱流行的調查研究 [J].地方病通報，2010，21（5）：17-21.

[4]姚來順，于洪樞，陳宇，等.吉林省實驗動物感染腎綜合征出血熱病毒情況分析 [J].中國衛生工程學，2007，6（6）：371-374.

[5]彭文偉.傳染病學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2009：85-96.

[6]李保順.流行性出血熱的診斷與治療[J].中國臨床醫生，2004，32（4）：21.

[7]陳文志.中西醫結合治療流行性出血熱的療效分析[J].中華實用醫藥雜志，2011，4（8）：20.