腹膜前間隙無張力修補腹股溝疝30例

陶 勇 于京洋

云南省景谷縣人民醫院外一科，云南景谷 666400

自1989年Lichtenstein等[1]提出“無張力疝修補”以來，疝修補術發生了較大進步，腹股溝疝腹膜前間隙修補術使疝修補進入了一個新的發展時期，并被越來越多的普外科醫師接受[2]。筆者所在醫院2008年3月～2009年4月行腹膜前間隙Modifed kuge補片無張力修補腹股溝疝30例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，均為男性，年齡52～83歲，腹股溝斜疝23例，腹股溝直疝4例，馬鞍疝3例，原發疝24例，復發疝6例，術前合併高血壓病17例，腦血栓后遺癥3例，前列腺增生7例。按疝環缺損大小、疝環周圍腹膜的堅實程度和腹股溝管后壁完整性分型[3]。 Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。

1.2 手術方法

本組19例采用連續硬膜外阻滯麻醉，11例采用局部神經阻滯麻醉，常規腹股溝疝斜切口長約6 cm，切開皮膚及皮下脂肪、淺筋膜及腹外斜肌腱膜，顯露精索疝及神經并保護好神經，高位游離疝囊至腹腔膜外脂肪，沿腹股溝管后壁切開腹模筋膜約3 cm，進入腹膜前間隙，辯認腹壁下血管，于后用手指或紗布純性分離此間隙，內側到恥骨結節后方，下至cooper’s韌帶以下，外側超過內環口至上方3～4 cm，其大小約10 cm×10 cm，剛好可以容納一塊kugel補片，本組疝均于疝頸處縫扎橫斷，切除疝囊遠端，將kugel補片經適當卷曲折疊，經切口放入已分離好的腹膜前間隙，有食指插入kugel補片外層上的橫裂口，移動補片至正確位置，展平kugel補片，補片的下緣要超過恥骨疏筋膜，內側緣達恥骨聯合后方，外側到內環口外及上方2 cm，然后縫合腹橫筋膜，kugel補片上牽引帶分別縫合固定在腹內斜肌及腹股溝韌帶游離精索，將網狀補片展平鋪于精索后方，于內環口處剪一口便于精索通過，將網狀補片邊緣用可吸收線間斷縫合固定在腹股溝韌帶，恥骨結節弓狀緣腹直肌前鞘外緣[4]。

1.3 材料

采用美國巴德公司生產的Modifed kugel補片作為腹股溝疝修補材料，該材料含定性內置彈力環的雙層聚丙烯補片及網狀大補片[5]。

2 結果

本組病例術中未出現血管、精索、腹膜、膀胱損傷，術后第1天即下床活動，無顯著切口牽拉痛，無傷口感染，排異反應，腹股溝部無異常感覺，隨訪2～13個月，無復發，無腹股溝區疼痛麻木，異物感。

3 討論

腹股溝疝是常見的腹壁疾病，而腹股溝區的深層薄弱是疝發生的根本原因，法國Fruchard醫生等此深層薄弱區稱為“恥骨肌孔”[6]它的上界為腹內斜肌，腹橫肌形成的弓狀下緣，下界為恥骨上支骨膜，內側為腹直肌，外側為髂腰肌，它被腹股溝韌帶和髂恥束分成上下2個區域，上區有內環（精索或子宮圓韌帶穿過）和直疝三角，該區域的缺陷易導致腹股溝斜疝和直疝。下區有腹血管、神經、股管通過，該區缺陷則易導致股疝發生。kugel腹股溝疝修補技術是將疝囊分離，回納后，將這一特殊的補片放置在腹股溝區的腹膜前間隙以達到加強此域強度，防止直疝、斜疝和腹疝的復發[7]。該技術不增加局部張力，不改變區域解剖，符合腹股溝疝無張力修補的要求，真正體現了“微創”、“無張力”、“免縫合”等觀念。

通過30例kugel腹股溝疝修補術，筆者認為腹膜前間隙Modifed kugel補片無張力修補技術操作簡單，縫合無張力，術后患者疼痛輕，并發癥少，適合于直疝、斜疝和股疝的修補，特別是腹股溝復發疝、馬鞍疝的修補，但需要強調的是，kugel修補方法要求熟悉疝與腹壁、腹股溝解剖知識，正確理解腹膜前間隙的概念及kugel腹股溝疝修補術原理，在分離腹膜前間隙時，空間一定要足夠大，在腹壁下要做到深面分離，精索腹壁化，這樣，置入kugel補片時才能充分展開，以保證覆蓋整個恥骨肌孔范圍，否則，補片不能充分展開時，不能確保完全覆蓋恥骨肌孔，致使疝的復發機會增加。

腹膜前間隙kugel補片修補術的優點實現整個腹股溝區的增強，在修補1或2個疝的同時預防第2或3個疝的發生，術后疼痛輕，異物感不明顯[8]，并發癥較少，可早期下床活動，手術方法簡單，不需特殊設備，容易推廣。因筆者所在醫院開展此類手術時間不長，遠期療效有待于觀察、隨訪。

[1]Lichtensteinil，Shulman AG，Amid PK，et al.The tensionfree hernioplasty[J].Am J Surg，1989，157（2）：188.

[2]黃習忠,鄧宏達,梁仁致.腹膜前間隙無張力疝修補術治療老年腹股溝疝86 例 [J].廣西醫學，2009，31（10）：59.

[3]馬頌章，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修訂案）[J].中華普通外科雜志，2004，19（2）：126.

[4]黃佳,韋建鵬.完全腹膜外腹腔鏡疝修補術52例體會[J]. 微創醫學 ,2010,29（5），53.

[5]趙家文.腹膜前間隙腹股溝疝修補術的臨床運用體會[J].中外醫學研究，2011,9（23），56.

[6]黃輝平.腹股溝疝無張力修補80例治療體會[J]. 中國現代醫生,2010,48（32）:87.

[7]陳雙. 腹股溝疝外科[M].廣州：中山大學出版社，2005：148-155.

[8]鄭玉強，李淑運.局麻下內環充填式無張力疝修補術治療老年腹股溝疝[J].臨床誤診誤治,2009,（9）：78.