纖支鏡肺泡灌洗術的護理

吳少紅 歐陽花 鐘美嵐

(廣東省河源市源城區人民醫院護理部 廣東河源 517000)

纖維支氣管鏡直視下早期行支氣管肺泡灌洗治療創傷小、重復性及可控性強,可徹底清除氣道分泌物[1],又可有效地控制感染。但纖支鏡灌洗術是一項有創的侵入性操作,有些患者因恐懼而拒絕或是配合不到位影響檢查效果。我們通過加強纖支鏡灌洗前和灌洗中的護理以及術后的觀察,取得了良好的效果。我院自2008年12月至2011年5月,治療嚴重肺部感染50例,療效顯著,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例,其中男性30例,女性20例,年齡24～68歲,平均46.2歲。既往均無呼吸系統慢性疾病史。原發病分別為腦血管疾病4例,腦外傷2例,安眠藥中毒3例,胸腹部手術后4例。

1.2 方法

1.2.1 纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的適應證和禁忌證 本組病例根據手術患者實際情況,特列出適應證：①機械通氣者氣道壓力持續>45mmHg;②氧濃度40%～50%(或氧流量5L/min)條件下,指端血氧飽和度持續<90%,PaO2<60mmHg;③胸部X線提示肺不張或嚴重肺部感染,可為單側或雙側,單發或多發;④兩肺可聞及中量以上濕啰音或哮鳴音;⑤經常規吸痰、霧化及抗感染治療24h不能好轉者。禁忌證：①嚴重心律紊亂及休克;②嚴重左心功能衰竭;③有明顯的出血傾向或存在活動性出血;④嚴重的低氧血癥;⑤合并心肌梗死或肺栓塞;⑥麻醉藥物過敏。

1.2.2 護理 (1)術前護理 護理人員要充分了解適應癥全面掌握患者病史,排除禁忌證,并常規檢查血常規、出凝血常規、血氣分析、心電圖、胸片、CT等。詳細詢問有無麻醉藥物過敏史[2]包括:①心理護理:患者由于本身疾病的影響容易情緒不穩、煩躁、焦慮,且大多悲觀失望。由于又缺乏對纖支鏡術的了解,易產生恐懼心理和出現緊張情緒[3]。故應耐心細致地向患者及家屬介紹灌洗術治療后所能達到的臨床效果及安全性,說明術中可能出現的不良反應以及并發癥,耐心并全面做好解釋工作,取得病人配合。必要時讓家屬陪同。有的患者因插管不能言語,可通過簡單的手勢或點頭、搖頭等獲得答復。②患者準備:術前4h禁食、2h禁水。生命體征平穩,意識清楚。③物品準備:保證纖支鏡、冷光源、吸引器處于良好狀態,將灌洗液預熱至37℃備用。術前準備氧氣、監護儀及急救藥品。④術前用藥:術前30min肌注阿托品0.5mg,減少支氣管分泌物,如有青光眼、前列腺肥大等疾病者則禁用阿托品,精神極度緊張者予安定10mg肌注,禁用嗎啡、哌替啶等藥物,以免抑制呼吸。予2%利多卡因5mL氧氣霧化吸入進行局部麻醉。(2)術中護理:采用PENTAXT40型纖支鏡及MGB(德國產)成像系統。術前按纖支鏡檢查常規準備,均經鼻通過聲門,有氣管插管者經氣管導管進入下呼吸道。醫生在操作時,護士要告知患者出現的惡心感,咳嗽屬于正常反應,不要緊張,情緒放松,張開嘴巴呼吸,不能擺動頭部。纖支鏡進入氣道后,先吸盡痰液及其分泌物,也可收集做痰培養加藥敏試驗。對不易清除的痰栓、血痂,可用生理鹽水等進行局部支氣管肺泡灌洗,有助于膿痰血痂變稀薄而易于吸出。為減少刺激,灌洗液溫度需與患者體溫接近,多選擇左氧氟沙星及甲硝唑注射液,也可以選擇生理鹽水。每次注入灌洗液10～15mL,保留15～30s后再吸出,可反復分次分肺段進行,每例灌洗液總量100～150mL,回吸量應＞70%持續時間不超過15min為宜。護士可用言語安慰患者,利用談話轉移注意力,必要時讓家屬握住患者的手給予心理支持。同時要防止忍受力差的患者強行翻身或者拔鏡。患者躁動不安時可用手護住頭部使其配合。若在灌洗進行時患者不適也可協助醫生將利多卡因直接經纖支鏡注入氣道降低不適感。護士應嚴密觀察心律、心率、血氧飽合度、血壓、面色及麻醉情況[4]。經纖支鏡支氣管沖洗可導致患者一定程度的阻塞性通氣障礙,尤其是沖洗時易出現心率不正常和低氧血癥,如術中心率出現＜60次/min或＞130次/min,或出現心律失常,或血氧飽合度＜85%,面色紫紺明顯時,要及時告之醫生,必要時停止操作。本組中有5例出現竇性心動過速(心率超過140/min),暫停治療約2～3min,心電圖恢復正常;3例患者在治療中血氧飽和度低于85%,經清除管腔內的分泌物,提高給氧濃度,暫停沖洗2～3min后恢復正常。(3)術后護理:①一般護理:術后囑咐患者臥床休息觀察15～30min,少說話,多休息,避免用力咳嗽、咳痰2～3h后方可進食防止誤吸、嗆咳。一開始進食少量溫涼流質飲食(如稀粥、牛奶),2d內避免刺激性食物及飲料。②呼吸觀察:注意患者呼吸情況及口唇有無發紺,監測呼吸的頻率和幅度有無異常,并注意血氧飽和度。缺氧患者,術后仍需持續給氧。③術后宣教:矚病人加強營養,提高機體免疫力,預防上呼吸道感染,臥床病人多翻身拍背,術后可能出現少量咯血可自行緩解,不必太緊張。如咯血增多或出現明顯的胸悶氣促、胸痛時應及時告知醫護人員。

2 結果

50例中,其中肺不張20例,15例治愈,5例好轉,平均灌洗注藥治療4周12次。肺囊腫10例,治愈7例,好轉3例,平均灌洗注藥治療3W9次。肺結核空洞12例,治愈8例,好轉3例,1例未行手術治療,平均灌洗注藥治療6周18次。肺膿腫8例,治愈6例,好轉2例,平均灌洗注藥治療5周15次。所有患者未見氣胸、咯血、感染擴散等嚴重并發癥。無一例出現心跳呼吸驟停、喉痙攣等嚴重并發癥,5例鼻出血予對癥處理后出血止。總治愈率72%,好轉率99%以上,效果非常明顯。

3 討論

纖維支氣管鏡肺泡灌洗在嚴重肺部感染中發揮著越來越重要的作用,尤其是 痰液、血痂阻塞呼吸道的患者,可明顯縮短抗生素使用時間及住院時間,取得了顯著效果[5]。行支氣管鏡治療術前、術中、術后良好的護理是保證患者治療成功與否的關鍵,也是護士配合醫生做好介入治療的必要工作,良好的心理護理可解除病人緊張情緒,嫻熟的配合可以縮短治療時間,提高介入治療的安全性。術前全面了解病史,嚴格掌握適應證,做好麻醉搶救準備,密切觀察病情變化。術中配合迅速、準確,盡量縮短治療時間,以減輕患者因氣道、咽部刺激而引起氣道痙攣而加重缺氧,注意監護一般很少出現嚴重并發癥。纖支鏡肺泡灌洗方法的應用為臨床治療嚴重肺部感染提供了一條新途徑（1）通過稀釋、吸引而迅速排除膿性分泌物,減少毒素吸收;（2）局部注藥可提高病變局部的藥物濃度,有效控制感染,亦可大大縮短病程,減少全身抗生素用量[6]。

[1]鄧睿.纖支鏡灌洗聯合機械通氣治療19例重癥肺部感染[J].中國醫藥導報,2011,11:192～193.

[2]李文,徐淑芬.支氣管鏡下肺活檢術的護理配合[J].實用醫技雜志,2008,15(7):67～68.

[3]費喜芝.纖維支氣管鏡檢查的護理支持[J].咸寧學院學報(醫學版),2008,22(6):84～85.

[4]韋鳳蘭.纖維支氣管鏡并發癥的觀察及護理對策[J].右江民族醫學院學報,2008,30(5):207～208.

[5]羅洪海,彭玉平,李濤平,等.早期纖支鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗救治重癥腦科患者的臨床意義[J].四川醫學,2005,26(6):595～597.

[6]劉昌起.呼吸疾病治療學[M].天津:天津科學技術出版社,2000:95.