糖尿病合并不典型左鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征一例①

樊書(shū)領(lǐng) 黃俊山

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 福州 350001; 2.福建省中醫(yī)藥研究院 福州 350003)

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(subclavion stcal syndromc,SSS)是指無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈(subclavion artery,SCA)近端部分閉塞或2者同時(shí)發(fā)生時(shí)所導(dǎo)致的患側(cè)椎動(dòng)脈壓力下降,血液返流,使對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈供給腦部的血液一部分被盜取經(jīng)患側(cè)的椎動(dòng)脈流入鎖骨下動(dòng)脈及其分支,從而引起腦干與枕葉供血不足和患側(cè)上肢缺血的一系列癥狀[1]。臨床上左側(cè)較常見(jiàn)。

1 臨床資料

患者池某,女,72歲,以“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年,四肢麻木6個(gè)月”收入院。3年前發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高,診為“2型糖尿病”。6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木,雙下肢為甚,伴針刺樣疼痛及腳踩棉花感,呈襪套樣改變,偶感視物模糊、視物重影,未予重視。查體:神情,左橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱,血壓126/64(右)、80/44(左)mmHg,心肺腹(-),雙下肢痛溫覺(jué)減弱,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。神經(jīng)系統(tǒng)(-)。尼龍絲試驗(yàn)(+)。初步診斷:2型糖尿病,糖尿病周圍神經(jīng)病變,高血壓病3級(jí),高膽固醇血癥。查:胸片:雙上肺陳舊性肺結(jié)核;主動(dòng)脈硬化癥。雙頸部+上肢血管彩超:左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段可疑閉塞,盜血(完全型);左側(cè)椎動(dòng)脈椎間隙段走形彎曲;右側(cè)椎動(dòng)脈椎間隙(C1～2)流速異常升高,可疑狹窄;余血管未見(jiàn)異常。彩色多普勒超聲示:左側(cè)椎動(dòng)脈椎間隙走形彎曲,血流速度減低-86.4/cm/s,收縮期血流方向完全逆轉(zhuǎn),舒張期無(wú)血流信號(hào);右側(cè)椎動(dòng)脈C1～2段椎間隙流速異常升高361/72cm/s,開(kāi)口處流速PS:100.6/21.3/s;左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段管腔內(nèi)隱約可見(jiàn)不同回聲充填,CDF2:其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào),遠(yuǎn)段及左上肢動(dòng)脈管腔內(nèi)透聲好,血流充盈情況尚可,流速相對(duì)減低,頻譜形態(tài)呈低搏動(dòng)性改變;余血管無(wú)異常。建議其行DSA或主動(dòng)脈弓+頸動(dòng)脈CTA檢查,必要時(shí)可考慮行血管內(nèi)介入治療。患者由于經(jīng)濟(jì)原因而拒絕進(jìn)一步檢查。予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院,建議長(zhǎng)期治療,定期隨訪。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)

SSS最主要的臨床表現(xiàn)為眩暈、肢體輕度偏癱、雙側(cè)視力障礙、暈厥等,還會(huì)出現(xiàn)患側(cè)上肢沒(méi)有力氣、不同程度的疼痛和間歇性上肢活動(dòng)受限制等常見(jiàn)體征及患側(cè)上肢無(wú)脈搏或橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱甚至消失,患側(cè)血壓明顯下降或測(cè)不出來(lái)等。如頸內(nèi)動(dòng)脈的血液亦被患側(cè)椎動(dòng)脈盜入,就會(huì)發(fā)生大腦半球受損傷的臨床癥狀[2]。SSS比較少見(jiàn),在臨床上可表現(xiàn)為不同的綜合征,如考慮不周全或經(jīng)驗(yàn)不足,會(huì)造成漏診或誤診的發(fā)生。如本例患者并無(wú)典型的眩暈、頭痛、暈厥等癥狀,僅表現(xiàn)為左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱及雙側(cè)血壓差增大,故一直未予重視,僅在本次就診中被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)具有全腦血管損害基礎(chǔ)的患者發(fā)生SSS時(shí),屬于臨床上的嚴(yán)重病例,可發(fā)生腦缺血危象而死亡。此外,也可見(jiàn)于視神經(jīng)-椎體囊征等,其中包括脊髓梗死癥[3]。

SSS左側(cè)發(fā)病率較高,左右之比約2:1[4]。由于左側(cè)SVA在主動(dòng)脈弓起始段形成的角度比較小,從而容易形成湍流及血管粥樣硬化。另外,左側(cè)SVA是直接由主動(dòng)脈弓發(fā)出的,它的行程路徑較右側(cè)長(zhǎng),而管徑則比右側(cè)細(xì),故左側(cè)比較多見(jiàn)。

2.2 病因

SSS的發(fā)生主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化和多發(fā)性大動(dòng)脈炎,且超過(guò)半數(shù)的病人都有吸煙史[5]。發(fā)生動(dòng)脈炎常見(jiàn)原因包括:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、強(qiáng)直性脊柱炎和結(jié)核病等[6]。本例患者有高脂血癥、糖尿病、肺結(jié)核等都是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致的SSS以中老年男性多見(jiàn),且以左側(cè)SCA最為常見(jiàn);而兒童SSS患者多見(jiàn)于先天性畸形,如先天性的主動(dòng)脈弓組合畸形等;患兒常合并有先天性心臟病,如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嬰兒型的主動(dòng)脈狹窄等。臨床上常見(jiàn)的先天性SSS患兒多在青年時(shí)期發(fā)病,其中一部分病例由手術(shù)或尸檢后得到證實(shí)。

2.3 診斷及治療

椎動(dòng)脈反向血流是臨床上診斷SSS的重要依據(jù),該病可分為部分盜血和完全盜血型。SSS的診斷依靠彩色多普勒超聲(CDF1)和DSA。CDF1檢查具有無(wú)創(chuàng)傷性、易操作的臨床特點(diǎn),可作為首選檢查方法。SSS確診主要依賴于DSA檢查,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺路徑行腦血管及患側(cè)上肢血管造影術(shù)可以了解血管閉塞的具體部位,從而有利于采用外科手術(shù)的方法治療該病。對(duì)于急性期SSS病人,應(yīng)在閉塞3d內(nèi)行栓子取出術(shù),可促使局部血液再通,從而避免再次梗死的發(fā)生。少數(shù)無(wú)急性腦損害的SSS患者,可長(zhǎng)期抗凝及病因治療同時(shí)密切觀察患者病情變化[7]。

目前,手術(shù)治療SSS臨床上常采用的方法主要有擴(kuò)張狹窄部位支架置入術(shù)及動(dòng)脈搭橋術(shù)。支架置入術(shù)由于其療效好,易于臨床操作,對(duì)患者的損傷較小而常用。大多數(shù)學(xué)者對(duì)SSS的手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)較好,鎖骨下動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈架橋術(shù)[8]是手術(shù)治療該病的常用方法。國(guó)外已經(jīng)有多例長(zhǎng)期臨床治療和隨訪結(jié)果顯示:運(yùn)用支架置入術(shù)的長(zhǎng)期治療結(jié)果是安全、可靠的[9]。但臨床上考慮到SSS的代償性機(jī)制,如患者無(wú)明顯的臨床癥狀,可以密切觀察,暫時(shí)不需特殊處理。

總之,臨床上典型的SSS可據(jù)其臨床表現(xiàn)及物理檢查得出初步診斷,TCD、CDF1等檢查具有無(wú)創(chuàng)傷性,敏感性高的特點(diǎn),2者結(jié)合起來(lái)才是診斷SSS較理想的方法。而DSA屬于有創(chuàng)傷性的檢查,具有一定風(fēng)險(xiǎn)性,且價(jià)格較高,是診斷腦血管病的金指標(biāo),故為手術(shù)治療前的必需檢查,如果不需進(jìn)一步行介入治療,DSA并非一定要做的檢查。SSS一經(jīng)臨床確診,通過(guò)手術(shù)治療效果極好,因此這就要求在臨床上要全面考察病情,遇到患者不明原因的眩暈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、兩側(cè)血壓差明顯增大等情況時(shí),要引起重視,查明病因,從而避免和/或減少漏診、誤診的發(fā)生。

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