正確理解病案首頁信息內涵 提高病案首頁填寫質量

郭 風 王海寧

1.大連市婦產醫院，遼寧大連 116033；2.大連市中心醫院，遼寧大連 116033

正確理解病案首頁信息內涵 提高病案首頁填寫質量

郭 風1王海寧2

1.大連市婦產醫院，遼寧大連 116033；2.大連市中心醫院，遼寧大連 116033

病案首頁上的信息是一份病案內容的高度凝縮，是做好病案統計、病案借閱、參考及再利用的向導。對病案首頁，衛生部有專門規定，并于2011年進行第3次修訂。本市要求各級醫院自2012年1月開始執行衛生部的新規定。正確理解新醫案首頁各信息欄的內涵，無疑是做好這項工作的首要前提。。

病案首頁；信息項；信息輸入；質量

病案首頁是病案信息的核心部分，涵蓋了患者的基本情況以及患者接受診療的疾病診治、手術、轉歸和費用情況等醫療信息，從病案首頁提取的信息是醫療統計數據最主要的來源[1]。正確填寫病案首頁，才能保證原始數據的真實有效。但在實際工作中，病案首頁存在誤填、漏填的問題，特別是2012年新病案首頁實施以來，由于對病案首頁信息內涵和意義理解不到位，填寫不正確的情況時有發生。本文針對2012年本院臨床醫生在填寫新病案首頁中常見問題進行歸納和分析，并采取針對性措施加以改進，進而提高本院新病案首頁信息填寫質量。

1 病案首頁填寫主要存在的問題

1.1 自然情況

患者自然情況信息漏填居多，如關于患者地址方面的信息。從填寫情況來看，漏項很多，絕大多數只有戶口地址，有的甚至戶口地址也空缺；在填寫的戶口地址中大多缺乏街道地址。通過患者的自然信息可以了解患者的來源地區，進而有助于了解醫院的服務半徑。另外，病案管理系統對街道地址的錄入具有強制性，否則首頁信息就無法保存，地址缺項也給病案錄入工作帶來了困難[2]。

1.2 職業

患者的職業是必填的項目，可以了解患者的職業分類，但首頁中填寫 “不詳”的比例較高，使職業分類失去意義。

1.3 入院病情

新的病案首頁取消以往存在的“病情轉歸”項目，取而代之的是“出院診斷”欄后的4種“入院病情”信息，這完善了對單病種評價的管理，但也增加了填寫難度[3]。本院是婦產?？漆t院，其中，婦科疾病的入院情況比較容易理解和判斷。產科的情況則需要根據實際情況區別待之。如主要診斷為胎頭下降阻滯，入院情況應填數字，有的醫生填“1”，有些醫生填“4”，即入院后新發生的疾病。數據“4”的含義是這種疾病在入院時不存在，也就是這個病在入院后產生的，這是醫療糾紛的隱患，必須給予高度重視[3]。因此，這個選擇是錯誤的。產科分娩過程可能出現的各種情況，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二產程延長，活躍期是否停滯，是否需要分娩陣痛，保胎過程能否成功等，這些情況都存有不確定性，即使發生也實屬正常。因此，我們認為相比之下填寫“2”、“3”更為符合實際，很多醫生雖然選擇“2”和“3”，但也并不十分清楚其中的含義，只是權衡之下做出的選擇。

1.4 手術級別

手術級別的填寫為醫院加強分級手術管理提供了數據來源。填寫中常見的錯誤：一是沒有根據具體情況填寫，如子宮下段剖腹產的手術級別在正常情況下是“二級”，但伴隨子宮肌瘤的剖腹產、中央前置胎盤、畸形妊娠子宮的剖腹產等屬于復雜的剖腹產手術[4]，手術難度會加大，手術級別應更高。同樣婦科的子宮肌瘤手術等也存在同樣的問題，不同部位的肌瘤核除手術及術式的不同，手術級別也不盡相同；二是對同次手術，不同術式的手術級別的填寫不明，如患者出院主要診斷是輸卵管積水，其他診斷是盆腔粘連，手術方式是腹腔鏡下輸卵管切除術、腹腔鏡下盆腔粘連（重度）松解術，前者手術級別是二級，后者則是三級，但對同次手術多種術式的手術級別的填寫應該綜合考慮，不能只考慮單個術式。

1.5 切口類型及愈合等級

外陰側切的切口類型和愈合等級正確的寫法應是Ⅱ/其他，“其他”是指出院是未拆線或無須拆線。外陰側切的切口是不用拆線的，故愈合等級應選擇“其他”，很多醫生在這個項目上填寫為“甲”。

1.6 離院方式

離院方式涉及轉診預約，也可以由此判斷病情的轉歸。如選擇醫囑離院，可以理解為疾病已治愈，達到出院要求；選擇醫院轉院，可以理解為疾病好轉，但需要到其他醫療機構進一步治療；當患者的病情未治愈或未經治療，但患者卻要求出院或逃跑，離院方式應選擇“非醫囑離院”[5]。這不僅是統計的需要，同時也涉及一些責任問題。但多數醫生認為，即使是患者要求出院，醫生也開具出院醫囑，故離院方式選“1”。

1.7 再住院計劃

是否有出院31 d內再住院計劃涉及醫療保險的支付和醫院醫療水平的體現。但99%的病案首頁在這個項目的填寫上均為“無”。筆者認為，婦科錐切后再入院做廣切的患者、癌癥患者術后的化療以及產科患者在妊娠36周入院觀察、治療后離院，會再次來院分娩的患者，均屬于有31 d內再入院的計劃，應選擇“有”，“無”顯然是不符合實際的。

1.8 病理診斷

病理診斷的標本編號有空缺，除了醫生漏填外，更主要的原因是一些良性疾病的術后病理報告單的回報較晚，醫生無法填寫所致。這主要是與本院床位周轉快，患者平均住院時間短有關，特別是腹腔鏡手術的開展，患者術后在院時間明顯縮短[6]。

1.9 腫瘤信息項目

腫瘤信息項目填寫不全。無論是新、舊首頁，腫瘤的分級、分期等內容都是非常重要的信息，但漏填現象較嚴重。腫瘤信息的漏填，給腫瘤信息檢索工作帶來諸多不便。如臨床醫生要求病案統計人員檢索出Ⅲ期的卵巢癌，在病案信息系統現有的檢索功能下，若單純從疾病診斷上來檢索，較難檢精準地檢出；若結合腫瘤的分級和分期等信息，則較容易準確地檢索到相關病例。

2 產生原因

2.1 入院登記人員責任心不強

病案首頁患者的基本信息基本是由住院處詢問錄入，由醫院的HIS系統傳輸形成。但遇到患者沒帶身份證等有效證件，入院登記人員不仔細詢問，責任心不強，填寫較為隨意，造成病案首頁基本情況不詳細、不準確，甚至失真。

2.2 醫生對新病案首頁內涵理解不夠，填寫標準掌握不好

很多醫生沒有真正理解好新病案首頁每一個項目的內涵，對出院診斷的“入院情況“、“手術級別”的填寫認識模糊，雖醫院已下發手術級別填寫標準，但因臨床工作繁忙，對手術級別的理解和判斷沒有很好地消化吸收，造成誤填。對是否“31 d有再入院計劃”等項目的填寫意義認識不清。

2.3 病案統計信息系統不完善

對患者自然信息主要是醫院的HIS傳輸，但由于系統的不完善，傳輸來的數據不完整，病案人員不了解真實信息，往往不填某些項目，對非填不可的項目，只能隨意填寫，影響了信息的準確性。

病案錄入人員錄入時完全遵從醫生填寫的信息進行錄入，對錯誤的信息缺乏必要留意和有效的識別、矯正，故而把錯誤的信息錄入到電腦中。

3 改進措施

3.1 重視醫務人員的培訓

對全院醫生進行新病案首頁填寫標準和要求的培訓，使其不僅認識到病案首頁填寫的重要性，還要理解首頁信息項目的真正含義，并知曉如何正確填寫。將病案首頁信息的填寫標準和要求納入到崗前培訓中去。醫務科將學習國際疾病分類列入醫院的培訓計劃[6]，組織醫生學習ICD-10、ICD-9-CM3基本知識和編碼規則，要求他們盡量按照疾病診斷的命名和主要診斷的選擇原則填寫診斷。

3.2 加強病案人員的管理

病案室要定期開展科內業務學習，及時掌握病案首頁信息相關的內容和知識的最新進展，提高對首頁信息的分析判斷能力。病案室編碼人員要養成閱讀病案的習慣，挖掘疾病診斷和手術治療的深層次信息。同時，應增強責任心，加強自查，減少錄入時的漏項和錯項。

3.3 建立病案首頁信息填寫的反饋制度

病案室不僅是病案首頁信息的錄入科室，同時也是管理科室，要及時向臨床醫生反饋病案首頁信息填寫中存在的問題，對問題進行總結歸納，要求臨床科室整改[7]。

3.4 重視病案信息管理

醫院管理者要重視病案信息管理，將病案首頁信息的填寫質量納入考核當中，病案質控醫生檢查病案首頁填寫質量，將缺陷情況定期上報醫務科，由醫務科酌情給予相應的處罰。

3.5 及時完善軟件數據

醫院應及時完善軟件系統，保證HIS系統自動傳輸的信息準確無誤。

3.6 盡快實行電子病案

電子病案的實施不僅可以杜絕臨床醫師在病案首頁填寫的漏項和不合理現象，而且還會減少錄入錯誤。

綜上所述，新病案首頁的應用體現了時代發展和醫療改革的深入以及醫院管理的加強，因此，臨床醫生應充分認識正確填寫的重要性，理解好每一項病案信息的內涵，認真填寫病案首頁信息，使病案資料正確完整。病案人員認真負責，完整錄入病案首頁，同時醫院也要不斷完善信息技術，盡早實現電子病案，形成一份完整、準確、有效的病案信息，統計數據才會更有價值。

[1]張蓉.正確填寫病案首頁 有效利用病案信息[J].中國病案，2011，13（6）：29.

[2]鐘慧茹.電子病案首頁中存在的問題與對策[J].中國現代醫生，2007，4（22）：43-44.

[3]吳韞宏，伍偉鋒.病案首頁二十年三次修訂之對比[J].中國病案，2012，13（2）：7.

[4] 張海燕.手術分級的實施與思考[J].中國病案，2011，12（6）：24.

[5]劉愛民.關于2011版新病案首頁填寫說明[Z].北京協和醫院病歷書寫規范和法律風險防范培訓班，2012.

[6]關國瓊，楊世標.醫院統計報表數據的常見問題分析[J].中國病案，2011，12（11）：52.

[7]古蓮香，劉麗青.臨床醫師首頁填寫質量問題分析[J].中國現代醫生，2009，47（29）：109-110.

Correctly understanding of meaning in data items on cover sheet of medical cases and making data input correspondingly

GUO Feng1WANG Haining2
1.Dalian Obstetric and Gynecology Hospital in Liaoning Province,Dalian 116033,China;2.Dalian Municipal Central Hospital in Liaoning Province,Dalian 116033,China

The dada shown on the cover sheet of a medical file is the highly concentrated abstract of its contents,and a leading guide for the information statistics,retrieval,reference and reuse of the file.The State Health Minister has issued a document specially focused on this matter,and made the third revision of it in 2001.All the hospitals in Dalian are required to implement of this newly revised specification from January of 2012.Of course,the properly understanding of the meaning of all the information columns on the cover sheet of medical cases is very important for the quality of the preparation of cover sheets of medical files.

Cover sheet of medical cases;Data items;Data input;Quality

R197.3

C

1674-4721（2012）11（a）-0168-02

2012-07-12 本文編輯：陳 ?。?/p>