上腔靜脈綜合征的診斷與外科治療

武玉兵 張京楠 孫毅

上腔靜脈綜合征的診斷與外科治療

武玉兵①張京楠①孫毅①

目的：探討上腔靜脈綜合征(superior vena cana syndrome，SVCS)的外科診療經(jīng)驗，提高手術成功率。方法：上腔靜脈綜合征病例7例，手術切口采用右胸后外側切口4例，胸骨正中切口3例。行根治性右全肺切除加上腔靜脈(SVC)置換術3例，姑息性右肺上葉切除加左無名靜脈與右心耳旁路搭橋術1例，縱隔腫瘤部分切除加左無名靜脈與右心耳旁路搭橋術2例，縱隔炎性病變行左無名靜脈與右心耳旁路搭橋術1例。5例采用絳綸人造血管，2例采用螺旋形的自體大隱靜脈。結果：本組無手術死亡及嚴重手術并發(fā)癥。通過采取SVC置換術、左無名靜脈與右心耳旁路搭橋術，平均壓由術前28.4 cm H2O降至術后的9.5 cm H2O。患者SVCS癥狀一般在3 d內消失。凡良性疾病引起的上腔靜脈阻塞均得到根治，惡性腫瘤所致上腔靜脈阻塞手術后改善了患者生存質量。結論：任何疾病所致上腔靜脈阻塞，選擇性采取手術治療是必要的。盡量縮短上腔靜脈阻斷時間，以減輕對腦組織的損害。在人工血管置換時，可采用先吻合近心端的方法，即將腫瘤游離后不切斷上腔靜脈，先完成人工血管與右心耳的吻合后，再阻斷SVC，切除腫瘤，最后行人工血管與SVC遠端的端端吻合，這樣可顯著縮短上腔靜脈阻斷時間，可有效預防腦組織損害。

上腔靜脈綜合征； 診斷； 外科治療

上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome，SVCS)又稱上腔靜脈阻塞綜合征，是由于多種病因引起的完全或不完全性上腔靜脈及其主要分支阻塞，導致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻、側支循環(huán)形成為主要臨床征象的一組癥候群。筆者所在科2006年10月-2011年12月共手術治療7例上腔靜脈綜合征患者，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例上腔靜脈綜合征患者，其中男6例，女1例，年齡43～67歲，平均53歲。致病原因與病理類型：縱隔炎性病變1例，肺癌4例(原發(fā)性右肺上葉癌3例，右肺上葉癌術后2年復發(fā)1例，細胞類型均為鱗狀細胞癌)，縱隔惡性腫瘤2例(1例為惡性胸腺瘤，1例為淋巴瘤)。7例患者術前均呈中-重度顏面浮腫，坐位頸靜脈怒張，左右上肢及上胸部淺靜脈擴張，形成側支循環(huán)。7例患者術前均行上腔靜脈造影、胸部CT、胸部MRI、彩色多普勒(color flow doppler)及數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)等檢查，血管造影(DSA)證實上腔靜脈長段瘤體侵犯受壓狹窄或阻塞。7例患者中心靜脈壓均超過25 cm H2O。

1.2 手術方法 手術在全麻氣管插管下進行。7例術中均監(jiān)測中心靜脈壓，右胸后外側切口4例，胸骨正中切口3例。行根治性右全肺切除加SVC置換術3例，姑息性右肺上葉切除加左無名靜脈與右心耳旁路搭橋1例，縱隔腫瘤部分切除加行左無名靜脈與右心耳旁路搭橋2例，縱隔炎性病變行左無名靜脈與右心耳旁路搭橋術 1例。5例采用絳綸人造血管，人造血管直徑為1.4~2.0 cm。2例采用螺旋形的自體大隱靜脈，其采用1.6 cm上腔靜脈插管為內徑支架。SVC遠心端與人造血管行端側吻合3例，對端吻合1例。近心端7例均與右心耳吻合，吻合全部采用無創(chuàng)傷滑線連續(xù)外翻縫合。7例患者均先吻合右心耳，后吻合上腔靜脈遠心端或左無名靜脈。對于腫瘤所侵及的上腔靜脈能切除者先吻合右心耳，再切除上腔靜脈后吻合上腔靜脈遠心端或左無名靜脈，上腔靜脈阻斷后吻合時間為15~25 min，平均18 min，術中未采用臨時旁路轉流。患者清醒拔管后回ICU病房，加強呼吸力學和血流動力學監(jiān)測，控制輸液量和速度，靜脈注射速尿10~20 mg，1~2次/d，共2~3 d。患者SVCS癥狀一般在1~3 d消失。所有行人造血管置換或旁路術的患者從術后第2天起服用華法林抗凝半年，要求INR維持于1.5~2.5，以后根據(jù)凝血酶原情況停用抗凝藥物。

2 結果

本組無手術死亡及嚴重手術并發(fā)癥。通過采取SVC置換術、左無名靜脈與右心耳旁路搭橋術，平均壓由術前28.4 cm H2O降至術后的9.5 cm H2O。患者SVCS癥狀一般在3 d內消失。術后縱隔炎性病變患者，術后得到永久性根治，現(xiàn)可參加正常工作。對惡性腫瘤患者在行上腔靜脈手術的同時，4例肺癌患者進行了原發(fā)腫瘤的切除，2例縱隔惡性腫瘤因術中發(fā)現(xiàn)瘤體與上腔靜脈“冰凍”樣侵犯粘連，上腔靜脈未能切除，行腫瘤部分切除，左無名靜脈與右心耳旁路搭橋術。6例惡性腫瘤患者術后均進行了放療、化療，其中2例分別于術后13、19個月死于腫瘤廣泛轉移，余4例均生存，分別生存于術后6、9、14、26個月。

3 討論

上腔靜脈綜合征病因繁多，且其原發(fā)疾病的表現(xiàn)各異，但上腔靜脈部分或完全阻塞的臨床癥狀及體征類似，取決于SVCS的阻塞部位、程度、范圍、發(fā)生速度及側支循環(huán)是否迅速地建立。有報道在惡性腫瘤并發(fā)SVCS的患者中，有占60%的患者以SVCS為首發(fā)癥狀出現(xiàn)[1]。因此，熟悉SVCS的臨床表現(xiàn)，有利于及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)的惡性腫瘤。綜合文獻報道SVCS存在五大癥狀和體征：進行性呼吸困難、頭痛、顏面及上肢水腫、淺表皮下側支循環(huán)形成及頸靜脈怒張[2-4]。上腔靜脈綜合征發(fā)病原因主要分為兩類：一是炎性疾病，如上腔靜脈炎(血栓)、心包炎、縱隔炎等；二是良、惡性腫瘤壓迫或侵犯，如胸腺瘤、畸胎瘤、肺癌等。kennedy等[5]認為良、惡性鑒別的特點有：(1)良性起病隱匿，發(fā)展慢，常于數(shù)月或數(shù)年就診。惡性者起病急，發(fā)展快，數(shù)月內就診。(2)良性者年輕，女性多；惡性者年齡大，男性多，40～60歲多發(fā)。(3)良性者生長期長，惡性病例鮮有超過數(shù)月者。胸部惡性腫瘤或其轉移性淋巴結所致上腔靜脈綜合征患者，在臨床上約占70%，其中肺癌約占85%，這類患者確診時多已屬中晚期，進展快，絕大多數(shù)在3～4個月內死亡[6-8]。隨著痰液細胞學檢查、纖維支氣管鏡、經(jīng)皮穿刺術、淺表淋巴結活檢、縱隔鏡及開胸活檢術等在臨床的廣泛應用，各種病因合并SVCS的臨床診斷并不困難。上腔靜脈造影、胸部CT、胸部MRI、彩色多普勒(color flow doppler)及數(shù)字血管(digital substraction angiography，DSA)等，一方面可明確上腔靜脈阻塞或狹窄的程度、范圍。另外還可明確阻塞或狹窄的病因及側支循環(huán)狀況，為進一步治療方案的確立提供依據(jù)。

上腔靜脈綜合征的治療，概括可分為兩大類：病因治療和減癥治療。其中病因治療主要包括放療、化療及外科手術治療等，而減癥治療主要以緩解癥狀、提高生存質量為目的，包括各種旁路轉流/分流術、上腔靜脈重建術、血管內支架移植術等。對于急性上腔靜脈綜合征，及時的減癥治療手段可為進一步的病因治療提供充分的時間。一般認為良性患者大多需要手術，國內汪忠鎬等[9]認為良性患者在身體許可的條件下應爭取手術治療。Bergh等[10]報道惡性腫瘤所致患者只要情況允許，也應考慮手術。惡性病因術后遠期效果較差，但只要手術成功，就可以減少患者痛苦，延長生存期。

手術入路肺癌所致SVCS應采用右胸后外側切口，縱隔腫瘤所致SVCS應采用正中胸骨劈開入路。上腔靜脈綜合征有選擇地施行病灶切除+受侵上腔靜脈切除重建術，乃是治療的有效方法之一。但在血管切除重建過程中，上腔靜脈阻斷后，其遠心端壓力可迅速上升，當壓力達到或超過50 cm H2O時，腦血流量將明顯減少，同時動脈壓力升高，致使顱內壓增加，造成腦組織和細胞水腫，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。因此，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，保證有效的腦血流量，防止顱內壓增高是此期間處理的關鍵。術中應監(jiān)測中心靜脈壓，應用SVC引流管分別插入右無名靜脈和右心房處作臨時轉流，待上腔靜脈置換完成后再予拔除。術中應盡量縮短上腔靜脈阻斷時間，以減輕對腦組織的損害。筆者的體會是在人工血管置換時，可采用先吻合近心端的方法，即將腫瘤游離后不切斷上腔靜脈，先完成人工血管與右心耳的吻合后，再阻斷SVC，切除腫瘤，最后行人工血管與SVC遠端的端端吻合，這樣可顯著縮短上腔靜脈阻斷時間。上腔靜脈阻斷時間控制30~40 min之內，一般對腦組織無明顯損害影響，而超過40 min則可能導致腦組織的損害[11]。本組7例均未采用臨時旁路轉流。在血管吻合過程中，要注意預防血栓形成，人造血管在吻合前用肝素鹽水浸泡，上腔靜脈或無名靜脈阻斷后，于遠心端內注入0.1%肝素鹽水，預防血栓形成，并停止上肢靜脈輸液。吻合中必須保證確切的連續(xù)外翻縫合以保證腔內面光滑，吻合完成后在人造血管腔內，注入肝素鹽水充盈管腔，起到抗凝和排出血管內積氣的作用。

上腔靜脈綜合征血管置換或旁路術血管替代材料可選擇自體血管和人造血管(如聚四氟乙烯膨體)。自體血管多采用螺旋形的自體大隱靜脈移植術，采用自體血管不增加患者費用，術后抗凝時間短，一般僅需3～6個月，減少了抗凝的并發(fā)癥，具有較大優(yōu)點，但由于大隱靜脈成形替代需另取切口，且大隱靜脈管徑較細，細血管縫制成寬徑血管難度較大且費時，故限制其應用。人造血管的選擇，多數(shù)學者認為膨體聚四氟乙烯血管(Gore2Tex)表面光滑，帶負電荷具有抗血栓性，采用大口徑12～16 mm為佳。人造血管術中無需肝素化，僅需用肝素鹽水做局部充分沖洗即可，取材及使用方便，但其價格較昂貴。人造血管術后的抗凝問題目前無統(tǒng)一標準，國內周清華[12]認為應終生抗凝并將凝血酶原時間延長1.2～1.5倍，現(xiàn)多采用國際標準值INR，使其維持于1.5～2.5；有的則認為只需抗凝半年[13]，筆者采用終生抗凝并定期檢測國際標準值INR，以保證術后移植的人造血管通暢。相信隨著術式的改進，手術技巧和圍手術期處理水平的提高，人工血管材料性能和設計的進一步完善，必將取得更好的手術效果。

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Diagnosis and Surgical Treatment of Superior Vena Cava Syndrome

WU Yu-bing，ZHANG Jing-nan，SUN Yi.

【Objective】 Objective:To summarize the surgical experience of the diagnosis and treatment of 7 patients with superior vena cava syndrome(SVCS)，improve the success rate of operation.Method:7 cases of SVCS underwent surgical treatments，4 cases with the right chest after of lateral incision，3 cases with the median sternotomy incision.3 cases with radical right lung resection and SVC replacement，1 case with palliative resection of the right lung on the left and right atrial appendage unknown vein bypass surgery， mediastinal tumor resection of the left and right atrial appendage unknown vein bypass in 2 case，1 case with mediastinal inflammatory disease of unknown left and right atrial appendage bypass vein bypass surgery.five cases continued use of artificial blood vessels，two cases of using spiral of self-saphenous vein.Result:There was no operative death and serious complications.Through SVC replacement，left and right atrial appendage unknown vein bypass surgery，the average pressure of SVC was decreased from 28.4 cm H2O preoperative to 9.5 cm H2O after operation. The symptoms of SVCS patients were disappeared generally within three days.the superior vena cava obstruction caused by benign disease had been radically improved，that caused by malignant tumors had been improved the quality of life after surgery.Conclusion:To take selective treatment is necessary for the superior vena cava obstruction caused by any disease.Redued the blocking time of the superior vena cava can be effective in preventing brain damage.Author’s experience in the replacement of artificial blood vessels，anastomosis of nearly heart-first and the superior vena cava is operted before the tumor is cut off，the anastomosis of the first complete artificial vascular and the right atrial appendage is first operted，and then blocked SVC，tumor resection，the distal end-to-end anastomosis of line Artificial blood vessels and SVC is the last operated，thouth this method，the blocking time of the superior vena cava can be significantly shorten.

Superior vena cava syndrome; Diagnosis; Surgical treatment

Yishui Central Hospital，Yishui 276400，China

Medical Innovation of China，2012，9(22):020-022

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.010

①山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 山東 沂水 276400

武玉兵

2012-04-10) (本文編輯：連勝利)