肝硬化患者出現心肌梗死誤診為肝性腦病1例分析

張文鳳

個案報道 Geanbaodao

肝硬化患者出現心肌梗死誤診為肝性腦病1例分析

張文鳳①

肝硬化； 心肌梗死； 休克； 誤診

1 病例介紹

患者，男，61歲，因“反復中上腹脹痛，解黑便4年，煩躁1 h”入院。患者在4年前因上腹脹痛不適，解黑色柏油樣便就醫，經相關檢查診斷為“慢性乙肝，肝炎后肝硬化失代償，食道胃底靜脈曲張破裂出血，脾大”，入院前3年作脾切除術，術后2年無黑便及其他明顯不適，入院前1年之內曾出現2次解黑色柏油樣大便住院，經胃鏡檢查提示食道靜脈曲張破裂出血，予抑制胃酸、降低門脈壓力、止血對癥治療，出血停止，因蛋白低下，出現腹腔積液，予螺內酯、呋塞米利尿，腹脹緩解，予“雷貝拉唑20 mg，1次/ d，呋塞米20 mg，1次/ d，螺內酯20 mg，3次/ d”，服藥第12天時下午進食較多雞肉及雞湯后出現左上腹脹痛，煩躁不安，譫語現象，無黑便，被家人急送醫院入住消化內科。入院查體：P 135次/ min，BP 72/49 mm Hg，瞼結膜蒼白，查體欠合作，煩躁，回答切題，手指細震顫，心率135次/ min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，左上腹輕壓痛，無反跳痛，腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性，雙下肢足背凹陷性水腫，入院時結合既往病史診斷肝硬化失代償，失血性貧血，低血容量性休克，肝性腦??？予甘露醇靜滴，精氨酸靜滴糾正肝性腦病，甲氰咪胍抑制胃酸，還原性谷胱甘肽保肝，同時急傳心電圖室作心電圖提示竇性心律齊，103次/min，心電軸左偏-45°，順鐘向轉位，左前分支傳導阻滯，完全性左束支傳導阻滯，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、V、L、V5、V6、V7、V8、V9下移 -0.3 mV，V1、V2、V3、V4、V3R、V5R上抬-0.5 mV，Q-T間期延長0.38 s，急查心肌酶學：AST 100 U/L，CK 227 U/L，LDH 345 U/L， α-HBD 264 U/L，CK-MB 353.2 U/L，電解質：血鈉139.0 mmol/L，血鉀4.43 mmol/L，血氯103.5 mmol/L，血鈣2.32 mmol/L，血氨未能查，請心內科會診考慮冠心病、無“Q”波心肌梗死、心源性休克，予低分子右旋糖苷擴容后轉入心內科按心肌梗死治療復查心肌酶學恢復正常，患者神智清醒好轉出院。

2 討論

心肌梗死是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致[1]。心肌梗死發生常有一些誘因，包括過勞、情緒激動、大出血、休克、脫水、外科手術或嚴重心律失常，不少心肌梗死病例發生于暴飲暴食之后，國內外都有資料說明，周末、節假日急性心梗的發病率較高。進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎上形成血栓，引起急性心肌梗死。本例患者為老年男性，基礎疾病為肝硬化，曾多次因食道靜脈曲張破裂出血，自身血容量處于偏低狀態，使用螺內酯、呋塞米利尿使患者體內有效血容量進一步減少，發病前進食較多油膩食物等因素導致了心肌梗死的出現，由于患者有肝硬化基礎疾病，病前進食脂餐史后出現上腹脹痛及煩躁，譫語，誤以為是肝性腦病，其實此時已經是心源性休克早期患者機體的應激反應和動脈充盈不足，使交感神經興奮和兒茶酚胺增多所致，幸虧及時作心電圖及心肌酶學提示心肌梗死，得到及時正確救治，避免了進一步加重心肌損傷。

[1] 王吉耀.內科學(上冊)[M].北京：人民衛生出版社，2005：283.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.038

①四川省西昌市人民醫院 四川 西昌 615000

張文鳳

2012-04-16) (本文編輯：車艷)