間歇性跛行1例診療體會(huì)

張貞光 王樹(shù)美 趙愛(ài)玲

間歇性跛行1例診療體會(huì)

張貞光①王樹(shù)美①趙愛(ài)玲①

間歇性跛行； 診療

1 病例介紹

患者，男，70歲，因雙下肢間斷性疼痛，跛行2+年，加重1個(gè)月，于2011年5月來(lái)本院就診。現(xiàn)病史：2年前無(wú)明誘因的出現(xiàn)雙下肢疼痛并伴行走困難。開(kāi)始行走500 m左右即感覺(jué)雙下肢無(wú)力疼痛，被迫停下休息，大約10 min左右緩解，患者認(rèn)為年齡大了，體力減退引起未在意，未治療。隨后病情逐漸加重，感覺(jué)雙下肢發(fā)涼，時(shí)有麻木，靜息時(shí)也可疼痛，但站立位轉(zhuǎn)平臥位后疼痛減輕，為利于治療來(lái)本門(mén)診就診。既往史及個(gè)人史：高血壓10+年，平時(shí)服壽比山等降壓藥，血壓控制較理想，否認(rèn)有風(fēng)濕性疾病、糖尿病及其他系統(tǒng)疾病。吸煙約20支/ d，約40年，偶飲酒，生長(zhǎng)于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)外傷及手術(shù)史，妻、子健在，否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病病史。體格檢查：T 36.8 ℃，P 74次/min，R 20次/ min，BP 152/86 mm Hg，神志清，精神可，肥胖體型。心音可，心率74次/ min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。腹膨隆，質(zhì)軟，肝脾肋下未及，未觸及包塊，全腹無(wú)壓痛、反跳痛。雙下肢皮膚色素沉著，輕度凹陷性水腫。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：踝肱壓力指數(shù)(ABI)左側(cè)0.8，右側(cè)0.7，雙下肢動(dòng)靜脈B超見(jiàn)雙下肢深靜脈瓣膜功能不全，靜脈回流輕度受阻，動(dòng)脈中度粥樣硬化、狹窄。血、尿、糞三大常規(guī)正常，肝功正常，血脂分析：TCH 6.48 mmol/L，TG 2.86 mmol/L，LDLC 3.36 mmol/L，HDLC 0.88 mmol/L，ApoA1 1.08 mmol/L，血流變：血液黏稠度偏高，但意義不大，風(fēng)濕系列正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，空腹血糖6.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.6 mmol/L，心電圖：大致正常。診斷：(1)雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥；(2)高血壓病(3級(jí)極高危)；(3)空腹血糖調(diào)節(jié)異常；(4)血脂代謝紊亂。診斷依據(jù)：(1)老年男性；(2)雙下肢間歇性疼痛、跛行2+年，加重1個(gè)月；(3)雙下肢麻木，皮溫低，皮膚色素沉著，輕度凹陷性水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱；(4)吸煙史；(5)高血壓病史10+年；(6)ABI：左側(cè)0.8，右側(cè)0.7；(7)輔助檢查：血脂分析：TCH：6.48mmol/L，TG：2.86mmol/L，LDLC：3.36mmol/L，HDLC：0.88mmol/L，ApoA1：1.08mmol/L，血流變：血液粘稠度偏高，但意義不大，風(fēng)濕系列正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，空腹血糖6.0mmol/L，餐后2h血糖7.6mmol/L；(8)雙下肢動(dòng)靜脈B超：雙下肢深靜脈瓣膜功能不全，靜脈回流輕度受阻，動(dòng)脈中度粥樣硬化、狹窄；(9)ECG：大致正常。鑒別診斷：(1)神經(jīng)源性跛行：腰椎管狹窄，腰椎間盤(pán)突出，坐骨神經(jīng)痛及多發(fā)性神經(jīng)炎等[1]。(2)關(guān)節(jié)炎：髖關(guān)節(jié)炎患者走路時(shí)大腿疼痛加劇，休息時(shí)疼痛不緩解，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)良好，ABI正常。(3)血栓閉塞性脈管炎：多發(fā)于吸煙的男性青壯年，是一種慢性全身中、小型動(dòng)脈阻塞性疾病，主要累及下肢的中小動(dòng)脈。約40%患者在發(fā)病早期或發(fā)病過(guò)程中，小腿及足部反復(fù)發(fā)生游走性血栓性淺靜脈炎。(4)多發(fā)性大動(dòng)脈炎：多見(jiàn)于年輕女性，主要侵犯主動(dòng)脈及其分支的起始部，如頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等。病變活動(dòng)期有發(fā)熱和血沉增快等現(xiàn)象。(5)結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)祝浩つw常有散在的紫斑、缺血或壞死，常有發(fā)熱、乏力、體重減輕、血沉增快等，并常伴有內(nèi)臟器官病變，動(dòng)脈搏動(dòng)正常，活檢確診。(6)特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成：發(fā)病較急，多并發(fā)于其他疾病，如結(jié)締組織病、紅細(xì)胞增多癥、手術(shù)及動(dòng)脈損傷后。(7)其他疾病：有癥狀的貝克囊腫、慢性肌筋膜綜合征等。治療：精神放松，情緒穩(wěn)定：(1)戒煙；(2)低脂低鹽低糖均衡飲食；(3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意清潔保暖，但且忌給患肢熱敷或理療，否則將會(huì)加重缺血肢體的壞死；(4)堅(jiān)持步行鍛煉，直至出現(xiàn)疼痛癥狀；(5)注意監(jiān)測(cè)血糖(空腹及餐后2 h血糖，OGTT試驗(yàn)，糖化血紅蛋白等)；(6)藥物治療，纈沙坦(代文) 80 mg，1次/d，血壓降至150/90 mm Hg以下，加服拜阿司匹林 0.1 g，1次/d ，辛伐他汀 20 mg，每晚1次，銀杏葉2粒 ，3次/d，血府逐瘀膠囊 6粒，2次/d，治療2個(gè)月后隨訪(fǎng)患者，血壓穩(wěn)定，135/80 mm Hg左右，雙下肢疼痛減輕，行走距離延長(zhǎng)、皮膚色素沉著變淡，雙下肢皮膚溫度基本正常，復(fù)查血糖正常，療效好。

2 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是因動(dòng)脈粥樣硬化病變引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，引起動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血性癥狀。本病最早出現(xiàn)的癥狀為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。隨著病情的進(jìn)展，患肢缺血加重，在安靜狀態(tài)下足趾或小腿即會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，在夜間更為劇烈，患者常抱足而坐，徹夜不眠。患肢足趾、足部或小腿膚色蒼白、體溫降低、感覺(jué)減退、皮膚變薄、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏。在嚴(yán)重缺血下產(chǎn)生趾、足或小腿部潰瘍、壞疽，尤其是合并糖尿病的患者更易產(chǎn)生，且易演變成濕性壞疽和繼發(fā)感染，可同時(shí)發(fā)生全身中毒癥狀。當(dāng)動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄或完全閉塞時(shí)，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)隨之減弱或消失，血壓降低或測(cè)不出。

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥，發(fā)病年齡在45歲以上，病變主要累及大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，在這些相應(yīng)部位的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，X線(xiàn)檢查可顯示動(dòng)脈有斑狀鈣化，無(wú)損傷血管，檢查踝/肱指數(shù)可小于1，嚴(yán)重者可達(dá)0.5以下。根據(jù)以上癥狀及檢查，即可診斷。動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈呈多處伸長(zhǎng)扭曲狀，管腔彌漫性不規(guī)則狹窄或階段性閉塞。患者可伴有高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中等，但X線(xiàn)檢查無(wú)動(dòng)脈鈣化、血脂正常者，不能除外動(dòng)脈硬化性閉塞的存在。必要時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行動(dòng)脈造影確診。

隨著人民生活水平的不斷提高，動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病率增高，其中，外周動(dòng)脈病變(PAD)也有所增加，下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(LEAD)的患病率隨著年齡增高而增高，女性患病率高于男性，PAD的患病率隨年齡與動(dòng)脈粥樣硬化(AS)危險(xiǎn)因素增多而升高，主要病因是AS，致AS的危險(xiǎn)因素如糖尿病、吸煙、血脂紊亂、高血壓、高同型半胱氨酸血癥均增加LEAD患病的危險(xiǎn)性。因此，在日常工作生活中建議人們適當(dāng)鍛煉身體，低脂低鹽均衡飲食。積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，戒煙、控制血壓及血糖、調(diào)脂等高危因素，加強(qiáng)三級(jí)預(yù)防，不斷提高人們的生活水平和生活質(zhì)量。

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.101

①山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250013

張貞光

2012-02-22) (本文編輯：車(chē)艷)