36例重型顱腦外傷術中急性腦膨出的臨床分析

何源

36例重型顱腦外傷術中急性腦膨出的臨床分析

何源①

目的：探討重型顱腦外傷術中急性腦膨出的原因和救治對策，為臨床提供參考依據。方法：回顧筆者所在科36例重型顱腦外傷術中急性腦膨出患者的臨床資料，總結急性腦膨出的原因和救治對策。結果：恢復良好9例(25.00%)，中度殘疾6例(16.67%)，重度殘疾4例(11.11%)，植物生存1例(2.78%)，死亡16例(44.44%)；急性腦膨出主要原因為急性彌漫性廣泛性腦腫脹16例(44.44%)，遠隔部位遲發性顱內血腫15例(41.67%)，大腦缺氧缺血5例(13.89%)。結論：針對可能出現的原因，結合患者臨床特點和影像學檢查，通過制定科學、合理的救治方案，能夠降低死亡率、提高生存率和改善患者的預后，值得臨床進一步探討。

重型顱腦外傷； 遲發性血腫； 急性腦腫脹； 急性腦膨出

急性腦膨出是腦外科開顱術中常見的一種急危重并發癥，也是致殘和死亡的主要原因，嚴重危及患者的生命健康[1]。筆者通過回顧36例重型顱腦外傷術中急性腦膨出患者的臨床資料，總結急性腦膨出的原因和救治對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有資料來源于筆者所在科2011年1月-2012年1月期間重型顱腦外傷行開顱術治療、術中急性腦膨出患者的臨床病歷，術前所有患者均有明確外傷史，經頭顱CT檢查確診，符合趙繼宗《神經外科手術精要與并發癥》[2]中關于顱腦外傷的診斷標準。本研究組36例患者，其中男22例(61.11%)，女14例(38.89%)；年齡19~63歲，平均(41.4±2.9)歲；GCS評分3~5分27例(75.00%)，6~8分9例(25.00%)；瞳孔無散大2例(5.56%)，單側瞳孔散大26例(72.22%)，雙側瞳孔散大8例(22.22%)；術前CT顯示：17例(47.22%)急性硬膜下血腫，9例(25.00%)硬膜外血腫，7例(19.44%)額顳部腦挫裂傷，3例(8.33%)外傷性腦腫脹。

1.2 治療方法 本研究組36例患者均行開顱手術，去大骨瓣減壓術清除血腫后突發顱壓急劇升高，進而引發急性腦膨出。施術者立即給予換氣、甘露醇脫水降顱壓等救治，維持收縮壓8~12 kPa。如果腦膨出停止，可根據病情需要關顱，復查CT并查明原因；如果過度換氣和脫水降顱壓無效，腦膨出嚴重導致無法關顱，可根據病情需要切除部分腦組織后關顱，復查CT并查明原因；如果術前頭顱CT顯示其他部位有小血腫，可直接探查清除。

2 結果

本研究36例重型顱腦外傷治療術中急性腦膨出患者，根據格拉斯哥預后積分(GOS評分)：恢復良好9例(25.00%)，中度殘疾6例(16.67%)，重度殘疾4例(11.11%)，植物生存1例(2.78%)，死亡16例(44.44%)；急性腦膨出主要原因為急性彌漫性廣泛性腦腫脹16例(44.44%)，遠隔部位遲發性顱內血腫15例(41.67%)，大腦缺氧缺血5例(13.89%)。

3 討論

3.1 急性腦膨出原因 醫學界普遍認為，急性彌漫性廣泛性腦腫脹、遠隔部位遲發性顱內血腫和大腦缺氧缺血是引起重型顱腦外傷術中急性腦膨出的主要原因[3]。腦外傷損害了腦干中藍斑復合核，導致腦血管舒縮功能異常和血管運動中樞麻痹，血流量迅速增加，引發急性彌漫性廣泛性腦腫脹，頭顱CT顯示中線結構移位明顯，而血腫占位效應小，表現在不同程度的同側基底池、第三腦室和環池受壓或消失。遠隔部位遲發性顱內血腫以硬膜外血腫較為多見，可能與腦內血腫發展較為緩慢有關[4]。重型顱腦損傷引起對側硬膜外血腫，使骨折板障和硬膜動脈等沖擊部位出血，高顱壓降低了顱內血腫的形成，一般為小血腫出血，但當行開顱手術和去大骨瓣減壓術時，顱內外壓差變大，破裂的血管和骨折板障迅速出血，進而形成遠隔部位遲發性顱內血腫，最終引起術中急性腦膨出。重型顱腦損傷后，腦組織缺氧缺血極易引起呼吸道梗阻性低血壓，尤其合并胸腹部等外傷時，機體糖代謝異常增強了細胞內鈣離子介導的氧自由基脂質過氧化反應，進而引起大面積的腦組織水腫，最終導致急性腦腫脹。

3.2 預防措施 入院后，立即行頭顱CT和相關檢查，對于頭顱CT提示嚴重的腦挫裂傷、腦水腫、雙側大腦半球彌漫性腦腫脹、合并失血性休克以及腦疝形成超過3 h的患者應高度重視，通過制定科學、合理的救治方案，提高搶救成功率。重視術前對患者的全面評估，尤其是GCS評分≤5分，且伴有呼吸障礙和硬膜外血腫患者，術中要密切觀察顱壓的變化，保持呼吸道暢通和麻醉平穩。術中一旦發生急性腦膨出，施術者首先糾正缺氧狀態，然后徹底探查和清除中顱凹底、蝶骨嵴等部位的血腫，維持動脈收縮壓、PaO2和PaCO2壓強穩定，做好雙側開顱減壓準備，根據病情需要考慮是否切除部分腦組織，以降低手術病死率。國內外研究顯示，顳肌切除超外減壓術可增加顱腔內有效容積，避免腦組織的廣泛切除，是一種有效改善預后和轉歸的新方法[5]。

綜上所述，急性腦膨出是重型顱腦損傷術中常見的一種嚴重手術并發癥，也是引起患者死亡的直接原因。針對可能出現的原因，結合患者臨床特點和影像學檢查，通過制定科學、合理的救治方案，能夠降低死亡率、提高生存率和改善患者的預后，值得臨床進一步探討。

[1] 黃孝敏.重型顱腦外傷術中急性腦膨出20例臨床觀察[J].中國中醫藥咨訊，2011，3(8):191.

[2] 趙繼宗．神經外科手術精要與并發癥[M]．北京：北京大學醫學出版社，2004:135-153．

[3] 張巍峰，魏社鵬，張燕飛.重型顱腦外傷術中急性腦膨出的治療體會[J].中國醫藥指南，2011，9(24)：33-34.

[4] 周志濤.重型顱腦外傷術中急性腦膨出30例臨床分析[J].貴陽醫學院學報，2010，35(6):625-626.

[5] 張永發，錢希穎.重型顱腦外傷術中急性腦膨出的原因和處理[J].中國臨床實用醫學，2010，4(10)：127-129.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.055

①河南省安陽市中醫院 河南 安陽 455000

何源

2012-05-28) (本文編輯：李靜)