38例肝內膽管結石合并膽管炎的臨床治療分析

任彥齋

38例肝內膽管結石合并膽管炎的臨床治療分析

任彥齋①

目的：研究分析肝內膽管結石合并膽管炎的治療方法及臨床療效。方法：回顧性分析筆者所在醫院38例肝內膽管結石合并膽管炎的臨床資料，采用單純膽總管切開取石術+T管引流、膽總管切開取石加纖維膽道鏡取石、行肝葉/段切除術，觀察其療效。結果：膽總管切開取石術+T管引流術一次取盡率73.33%，殘石率26.67%；膽總管切開取石加纖維膽道鏡取石術一次取盡率76.92%，殘石率23.08%；肝葉/段切除術均未發生結石殘留。結論：根據患者臨床指征合理地選擇適宜的手術方式是治療關鍵，可有效提高其治愈率，降低結石殘留及復發率。

肝內膽管結石； 膽管炎； 纖維和電子膽道鏡

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院2002年1月-2011年6月收治的38例肝內膽管結石合并膽管炎患者，其中男21例，女17例，年齡29~62歲。臨床表現右上腹疼痛34例，占89.47%，發熱23例，占60.52%，黃疸20例，占52.63%。病程3個月~9年。單純左肝內膽管結石11例(28.95%)，單純右肝內膽管結石9例(23.68%)，左右肝內膽管結石18例(47.37%)，膽道手術史1次者7例(18.42%)，2次者4例(10.53%)，3次者2例(5.26%)。所有患者均經B超、CT或MRCP等檢查確診。全組均經手術治療，經手術探查證實均有肝內膽管結石合并膽管炎。

1.2 治療方法 行單純膽總管切開取石術+T管引流術15例，如有結石殘留于術后8周經T管竇道行纖維膽道鏡取石術；行膽總管切開取石加纖維膽道鏡取石13例，未取盡結石的患者亦于初次手術后8周經T管竇道行纖維膽道鏡取石術；行肝葉/段切除術10例。所有病例術后觀察其抗炎排石效果，觀察結石肝內膽管的膽管炎情況，并根據患者具體情況進行抗感染治療，以達到凈化肝膽道的感染的目的和要求。

2 結果

2.1 手術治療結果 本組38例，行膽總管切開取石術+T管引流術15例，術后4例有結石殘留，于術后8周經T管竇道行纖維膽道鏡取石術取盡，肝內膽管結石一次取盡率73.33%，殘石率26.67%。行膽總管切開取石加纖維膽道鏡取石13例，3例有結石殘留，于術后8周經T管竇道行纖維膽道鏡取石術取盡，肝內膽管結石一次取盡率76.92%，殘石率23.08%。肝左外葉切除8例，肝右后葉切除2例，均未發生結石殘留。2.2 結石局部膽管的膽管炎的發展情況 取石時觀察到結石的肝內膽管均有炎癥反應，表現為膽管壁的充血、水腫、潰瘍，同時可見膽管開口的狹窄和狹窄后的膽管擴張，并且該段膽管內的結石越多，膽管炎和膽管的狹窄和擴張就越嚴重。結石取凈后膽管炎減輕，對于多次取石患者，發現膽管炎一直存在，但是炎癥表現與程度發生改變。筆者對肝內膽管殘石多而取石困難需多次取石的患者，每次取石后行抗感染治療，觀察到原有結石的膽管炎表現較未進行抗炎治療的病例有明顯減輕。

3 討論

膽管炎是肝內膽管結石發生和復發的主要原因，由于病理改變復雜多樣，手術方式并無固定模式，復發率高嚴重影響本病治療效果。主要手術方式有膽總管切開取石術+T管引流術，多用于單純膽總管結石，或伴有肝門部Ⅰ級膽管少量結石的治療；膽總管切開取石加纖維膽道鏡取石術，是一種重要的術中、術后膽道內鏡檢查治療方法，其既能判斷結石的部位、大小、數量，又能觀察到膽管有無狹窄、黏膜是否病變以及十二指腸乳頭情況，避免盲目使用膽道探子造成十二指腸損傷，還能為肝切除范圍估計及膽道引流的選擇提供可靠依據，在肝內膽管結石的外科治療中具有重要的臨床價值[1]，臨床上可用于Ⅱ級、甚至Ⅲ級膽管結石的取石；肝葉/段切除術，用于治療受累肝段或葉有明顯的萎縮、受累肝段或葉內多處膽管狹窄、周圍膽管明顯擴張、特別是病變位于左半肝或左外葉的病例，是徹底處理結石及狹窄的較好術式[2]。

本組研究中，行膽總管切開取石術+T管引流術15例，膽總管切開取石加纖維膽道鏡取石13例，肝左外葉切除8例，肝右后葉切除2例。結果顯示，膽總管切開取石術+T管引流術一次取盡率73.33%，殘石率26.67%；膽總管切開取石加纖維膽道鏡取石術一次取盡率76.92%，殘石率23.08%；肝葉/段切除術均未發生結石殘留。提示，膽總管切開取石術+T管引流術與膽總管切開取石加纖維膽道鏡取石術在一次取盡率及殘石率比較上無明顯差異，而肝葉/段切除術結石殘留率低，能夠徹底清除結石并同時將肝內膽管狹窄病灶完整切除，術后無病例再次行手術治療，療效優于其他手術方式，對于能夠并有行肝葉/段切除適應證的患者是最佳的治療方式。另外術中觀察到并發膽管炎的患者，隨著結石的排除及抗炎治療，膽管炎有明顯改善，提示臨床中應重視術后抗感染治療以凈化肝膽道的感染。已有研究表明，有結石發生的膽管壁同時存在膽管炎，結石越多，膽管炎和膽管的狹窄與擴張越嚴重[3]，盡管該段的膽管結石取凈了，膽管炎還會存在一段較長的時間，甚至可達數月，故術后患者進行較長時間的抗感染治療是有必要的。

總之，肝內膽管結石術后易發生結石殘留以及結石復發，根據患者臨床指征合理地選擇適宜的手術方式是治療關鍵，可有效提高其治愈率，降低結石殘留及復發率。

[1] 華科俊，陸才德，吳勝東，等.肝葉(段)切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石[J].現代實用醫學，2008，20(4)：292-293.

[2] 黃繼續，陳小健.肝葉切除治療肝內膽管結石體會[J].肝膽外科雜志，2008，16(2)：125-126.

[3] 吳一武，梁建深，梁輝，等.應用膽道鏡對肝內膽管結石并存膽管炎的觀察報告[J].中國現代外科學雜志，2005，2(14)：1267-1268.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.063肝內膽管結石是膽道外科中的常見病，其易并發膽管炎，加之肝內膽管解剖位置的復雜性導致其病情復雜，術后發生結石殘留以及結石復發率高。選擇合理有效的手術方式可提高疾病治愈率，降低患者再手術率和并發癥。本研究結合臨床資料對肝內外膽管結石合并膽管炎患者治療的效果做回顧性分析，為臨床治療提供依據，現報告如下。

①河南省三門峽市第三人民醫院 河南 三門峽 472143

任彥齋

2012-05-07) (本文編輯：連勝利)