三維補片在成人腹股溝疝腹膜前間隙無張力疝修補術的臨床應用

邱 軍 張 波 王雪清

成都市第五人民醫院普外科，四川成都 611130

腹股溝疝是常見病、多發病，其發病率隨年齡的增加而增加，有學者推測，我國腹外疝每年發病人數可能超過200萬[1]。手術治療是治愈成人腹股溝疝的唯一方法，傳統的疝修補術存在張力，復發率高，隨著對腹股溝區解剖的深入認識及材料學的發展，目前普外科醫師均提倡無張力疝修補術。本院2008年12月～2011年12月應用UHS（Ultrapro Hernia System）疝修補裝置（美國強生公司生產）治療248例成人腹股溝疝，取得良好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組248例，年齡19～84歲，平均58歲，其中，男性215例，女性33例；腹股溝斜疝223例（其中復發疝9例），腹股溝直疝25例；雙側腹股溝疝18例，均為腹股溝斜疝者12例，左右側分別為直疝或斜疝者6例。其中，合并高血壓54例，冠心病28例，糖尿病24例，慢性阻塞性肺疾病23例，前列腺增生6例，慢性便秘3例，隱睪1例。

1.2 手術方法

本組患者均采用連續硬膜外麻醉。術前禁食禁飲6 h，術前30 min靜脈滴注抗生素1劑。取腹股溝斜切口3～6 cm，切開腹外斜肌腱膜后充分游離上下片，顯露腹股溝韌帶、恥骨結節及聯合腱，保護髂腹股溝神經及髂腹下神經。提起精索，游離疝囊至頸部，若疝囊大（＞3 cm）則橫斷，遠端開放或剝離，近端縫扎妥當后游離至頸部，若發現脂肪瘤樣結構一并切除，進一步游離精索，充分“腹壁化”。顯露腹膜外脂肪，沿疝囊頸部環形切開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙用干紗布（雙層，6 cm×15 cm）予以鈍性分離出足夠空間，暴露恥骨梳韌帶，注意勿損傷腹壁下血管。還納疝囊后于腹膜前建立的空間置入UHS疝修補裝置下層補片 （上下網片連接柱對準疝環缺損處），弧形展平，上緣超過弓狀下緣，下緣覆蓋恥骨梳韌帶；縫合腹橫筋膜裂孔；于精索后方平行腹股溝韌帶鋪平上層補片，精索處剪一小孔，補片上緣覆蓋到聯合腱，下緣超過恥骨結節1 cm，將補片固定于髂恥束、腹股溝韌帶及聯合腱，分層縫合切口。術后沙袋壓迫傷口12 h，應用抗生素24～48 h。

1.3 合并癥治療

對于合并高血壓、冠心病者均請專科協助內科治療；合并慢性阻塞性肺疾病及慢性便秘者治療至臨床緩解后再施手術；6例前列腺增生患者4例術前行前列腺電切術，2例保守治療至無排尿困難后施術；1例合并隱睪術中一并行降睪術。

2 結果

本組248例患者手術均獲成功，術中均見不同程度腹橫筋膜缺損。手術時間為32～86 min，平均43 min，術后下床活動時間為 8～16 h，6 例（2.42%）使用鎮痛藥 1～3 次。 住院 3～7 d，平均4.8 d。9例（3.63%）出現尿潴留，經留置導尿2～3 d后自行排尿；3例（1.21%）出現切口脂肪液化，無一例切口感染；5例（2.02%）出現陰囊積液，1例抽液2次后痊愈，4例自行吸收。隨訪3～28個月，1例（0.40%）出現慢性疼痛，不影響生活，未予特殊處理；復發2例（0.81%），均經二次手術后痊愈。

3 討論

腹股溝疝的發病是由于腹壁薄弱或缺損，加上各種原因造成的腹內壓增高所致[2]。老年患者的膠原降解酶類活性增加，導致腹橫筋膜中膠原含量逐步降低[3]，腹股溝區結構變的薄弱，加之老年性疾病如前列腺增生癥、慢性阻塞性肺疾病、慢性便秘均可導致腹內壓增高，因此本病發病率隨年齡增加而升高。此外，男性患者睪丸下降過程緩慢或不全也可導致腹股溝管異常而導致斜疝形成[4]。本組所有患者術中均見不同程度腹橫筋膜缺損，其中合并慢性阻塞性肺疾病23例，前列腺增生癥6例，慢性便秘3例，隱睪1例。

手術治療是治愈成人腹股溝疝的唯一方法。在無張力疝修補術出現以前，Bassini法是成人腹股溝疝修補的標準術式[5]。此外，尚有修補腹股溝管后壁的McVay法，Shouldice法和Halsted法[6]，這些手術方式均將不同的組織強行拉攏縫合彌補腹壁缺損，如聯合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合，術后局部張力大，組織愈合不可靠，導致術后疼痛重，容易復發或并發股疝。本組復發腹股溝斜疝共9例，初次手術Bassini修補法7例，Halsted修補法2例。

20世紀90年代末，Lichtenstein首次報道無張力疝修補術，被譽為疝修補術的“里程碑（milestone）”，此后，因其復發率低，無張力疝修補術的概念被廣泛接受[7]。目前認為腹股溝斜疝、腹股溝直疝及股疝均是發生在恥骨肌孔（myopectineal orifice，MPO）薄弱或缺損處，對恥骨肌孔的修補才是真正意義的腹股溝疝修補，才是符合腹股溝區的正常解剖和生理要求的手術[8]，腹膜前間隙無張力疝修補術正是在這種理念下應運而生的。恥骨肌孔的概念由Henri Fruchaud于1956年提出[9]，其下界是恥骨上支的骨膜，上界為腹內斜肌和腹橫肌，內界為腹直肌，外界為髂腰肌及髂筋膜。董建等[10]測得國人男性尸體標本24具，48側，恥骨肌孔平均面積為 （19.5±3.7）cm2，恥骨肌孔覆蓋圓的直徑為（7.1±1.0） cm，覆蓋矩形的平均長度為（7.3±0.9） cm，平均寬度為（5.7±0.8） cm，恥骨肌孔中心位置位于內環口內下方1.5 cm處。恥骨肌孔大小存在種族和性別差異，Wolloscheck T等[11]研究發現恥骨肌孔平均寬度為（7.8±3.0）cm，高度為（6.5±1.9） cm；男性寬度×高度為 7.6 cm×7.6 cm，而女性則為 8.1 cm×5.3 cm。 Pélissier EP等[12]指出，腹股溝入路無張力疝修補術放置適合的補片覆蓋恥骨肌孔即可。

UHS（Ultrapro Hernia System）疝修補裝置為上層長方形（6 cm×12 cm）、下層圓形（直徑 7.5～10.0 cm），中心由柱狀連接體結合的三維補片，下層補片置于腹膜前間隙，上層補片置于精索深面，連接柱對準疝環缺損處，可完整覆蓋恥骨肌孔，有效增強、維持腹股溝管后壁的抗張能力，防止疝復發。在本研究中，筆者評估了248例成人腹股溝疝采用UHS治療的效果，隨訪3～28個月，共11例（4.44%）出現手術相關的并發癥，其中復發2例（0.81%，均為早期，術后1年內），經再次手術后痊愈，考慮可能與下層補片放置不當有關。有學者指出，放置下層補片時應展平放到恥骨聯合、髂血管的背面及下側、Cooper韌帶后側，防止折疊、扭曲[13]，但應注意過度放置可能導致發生泌尿生殖疾病或血管疾病[12]。

腹膜前間隙疝修補術成敗的關鍵是腹膜前間隙空間建立，術中應充分游離精索及疝囊，顯露疝囊頸部，于腹膜前脂肪處沿疝囊頸肩交界處環形切開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙進行鈍性分離，建立的空間應覆蓋整個恥骨肌孔。筆者采用6 cm×15 cm雙層干紗布進行鈍性分離可有效防止損傷，且能壓迫止血、估計空間大小，是一種比較方便的方法。在本組中未發現術后腹膜前血清腫或血腫形成。在固定上層補片時應注意，盡量用避免使用粗絲線，以減少感染機會；補片下角縫在髂恥束上而不是恥骨結節上或恥骨結節的骨膜上，內側縫在聯合腱或腹外斜肌腱膜的背側而非肌肉組織上，以減少術后慢性疼痛的發生。

關于UHS與其他疝修補材料的對照研究較少。徐海等[14]比較腹腔鏡腹股溝疝修補術與應用UHS補片無張力疝修補術結果發現，手術時間、術后住院天數、并發癥發生率、恢復正常生活和工作時間、術后短期復發率等指標兩組相比差異無統計學意義。盧杏生等[15]研究發現，改良Kugel補片較UHS補片術后慢性疼痛或神經痛及異物感明顯為高，具差異有統計學意義，手術時間、手術方式接近、術后均無切口感染及血清腫、術后恢復正常生活及工作時間無差異性。本組研究顯示，使用UHS行腹膜前間隙疝修補術是一種安全、有效的手術方式，其相比腹腔鏡腹股溝疝修補術更為經濟。

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