鎖定鋼板經后內側切口治療脛骨平臺后內側髁骨折6例臨床分析

王 建 傅智平 吳勝祥

蚌埠醫學院第三附屬醫院，安徽宿州 234001

脛骨平臺骨折的發病及治療研究重點多集中于內外側平臺，但實際臨床發病中合并后內側髁的骨折也常有發生，其診斷治療臨床上關注相對較少。由于同屬關節內骨折，對患者日后膝關節的功能影響較大，因而合理的治療尤為重要。本院對6例該類型骨折的處理均采用后內側入路結合重建鎖定鋼板固定，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年2月～2010年10月共收治合并后內側髁骨折患者6例。均為新鮮閉合性骨折，無血管神經損傷。其中，男性4例，女性2例；左側5例，右側1例；年齡最大52歲，最小30歲，平均46.2歲。所有患者入院后均行膝關節正側位片及CT平掃。術前行跟骨結節骨牽引制動、止血、抗炎、消腫對癥治療，待“皮紋征”出現后施行手術，一般在傷后1～2周。

1.2 方法

手術在全麻或腰硬聯合麻醉下進行。患者俯臥位，胸腹及踝部均放置墊枕，使術膝稍屈曲位。常規消毒、鋪巾、驅血、止血帶充氣。于腘窩中橫紋線偏內側水平起，向內至腓腸肌內側頭內側鈍角向下（5～7 cm）。依次切開皮膚、淺筋膜，保護隱神經及大隱靜脈。顯露腓腸肌內側頭，于其內側將其外側血管神經束牽向外側，顯露出腘繩肌，將其向膝關節近端推開后即可顯露后內側塌陷后傾平臺（部分顯露困難者將腓腸肌內側頭打斷），骨膜剝離器撬頂后據術中情況由骨折線植骨，充實后再依據骨折線為解剖標志經骨膜剝離器下壓近端骨塊，復位滿意將克氏針由后向前臨時固定。C臂側位示位置滿意，4～5孔鎖定重建板預彎固定。被動屈伸膝關節無異常后沖洗術區，內置負壓引流1根，2-0可吸收線屈膝位逐層關閉切口。術畢，據術前評估情況更換仰臥位經膝前外或內側切口處理外、內側柱骨折。術后止血、抗炎、消腫對癥治療，術膝置15°功能位。48 h內拔管后即由CPM機輔助屈伸術膝。術后6周扶拐下地活動。

2 結果

所有患者切口均一期愈合。平均隨訪12個月，骨折愈合4～6個月，無內固定松動，骨折復位丟失。據Hohl評分標準[1]，對術膝關節進行功能判定，優5例，良1例。

典型病例：患者，男性，36歲，左膝車禍傷，入院診斷左脛骨平臺骨折，骨折主要涉及脛骨平臺外側柱及后內側髁，從術前影像學資料（圖1～3）可見后內側髁出現向后方傾倒及塌陷現象。入院后第6天“皮紋征”出現后，采用外側聯合后內側入路結合重建鎖定鋼板固定。術后2個月影像學資料（圖4～5）可見后內側入路的鋼板對后內側髁的塌陷及后傾起有效支撐和阻擋作用，且未見復位、固定失效。這種入路固定方式的主要優點是對后內側髁的處理直接、確切，減少了以往單純用內、外側入路處理后內側髁骨折的間接性、不可靠性。

圖1 術前X線側位片

圖2 術前CT矢狀位片

圖3 術前CT矢狀位片

圖4 術后X線側位片

圖5 術后X線正位片

3 討論

后髁骨折多由屈膝位股骨髁撞擊所致。由于前者骨質較后者堅硬，通常造成脛骨平臺后髁在冠狀面上劈裂和塌陷[2-3]。由于后髁仍屬關節內骨折，同時此區域以松質骨為主。因而處理不當的并發癥多見于血管神經損傷及創傷性關節炎。既往由于認識不足，雖經前內外側聯合入路行切開復位內固定治療，由于無法直視下復位，對后髁無法有效處理，術后中遠期療效多欠佳，主要表現在復位不良和復位二次塌陷[4-5]。經后內側入路處理后內側髁骨折的優點在于有利于直視下達到解剖復位，植骨量易于把握，而且對血管神經干擾極小，甚至無需刻意顯露膝后重要結構。其不足在于對后外側髁顯露并不充分，若同時伴有后外側髁骨折需行膝后正中切口或聯合后外側切口，此暫不在本文討論之列。為更好地顯露骨折區域，術中將膝關節稍屈曲即可，多數不再必需打斷腓腸肌內側頭，以盡可能減少影響膝關節軟組織平衡。

關于內固定材料的選擇筆者使用了直行重建鎖定板，預彎后先于骨折線遠端予以鎖定釘鎖定，近端通過普通螺釘加壓提拉使內固定物推擠骨塊復位，并與骨塊橋接為一整體而阻止其后傾。需要注意的是預彎時需要把握好矯枉過正的程度，同時固定滿意后最好于骨折近端加用鎖定釘一枚，此目的在于通過鋼板螺釘一體化鎖定結構，防止普通釘在膝關節功能鍛煉時松動退出而至骨折復位丟失。鋼板的長度以過骨折線2～3孔為好，盡可能使用短節段鋼板螺釘固定對膝關節干擾最小。

關于植骨的問題，若骨折以冠狀位劈裂后傾為主，可不予植骨。若術中發現塌陷區呈空殼樣，植骨是必要的，通常使用人工同種異體骨經骨折線填塞。術后膝關節功能不良主要表現為伸膝受限。屈膝活動在術后3 d經主被動功能鍛煉基本可達到90°，術后2周基本正常。本研究有2例發現伸膝受限，1例經康復科功能鍛煉2個月恢復正常，另1例有所好轉但步態明顯異常。分析可能的原因是內固定形狀不夠匹配，或者預彎太過，亦或是板質厚度所致。

因此，后內側切口入路能有效處理屬關節內骨折的后內側平臺骨折。鎖定鋼板結合該入路能滿足處理關節內骨折的解剖復位與堅強固定所需要的2個必要條件。

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