14例閉孔疝的誤診體會

趙軍

(大理州人民醫院普外一科 云南大理 671000)

閉孔疝是腹膜內臟器經閉孔管突出的疝,是臨床極為罕見的一種腹外疝,占疝手術的0.05%～0.07%,占機械性腸梗阻的0.2%～1.6%,可發生于左側或右側,單側疝多見,也可發生于雙側[1]。我們對14例的臨床資料進行了回顧性分析,就誤診原因進行了分析與總結并復習相關文獻,意在提高臨床醫生對本病的診斷和處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組誤診患者體形均較消瘦,其中女13例,男1例,年齡61～78歲,平均年齡(70±2)歲,病人多有腹痛、嘔吐等腸梗阻表現。由于部分病例為腸壁間疝,并無完全梗阻,可以仍有肛門排氣、排便,既往有反復腹痛發作史,14例均因急性起病來診,患者自述右大腿內側疼痛3例。6例X線透視見中下腹部多個液平,氣鋇灌腸攝片均未見結腸異常。

1.2 治療

14例患者均在我院1～24h進行手術探查,經手術證實為閉孔疝。疝內容物13例為小腸,1例為乙狀結腸。12例在右側,2例在左側。其中9例的腸管均己發生壞死,7例行小腸部分切除及腸吻合術,2例行壞死小腸壁楔形切除術。手術中對每例患者均作患側閉孔縫合關閉,8例作對側閉孔縫合關閉。術后切口感染3例,合并切口疝1例。

2 結果

12例誤診病例中術前診斷為闌尾炎的5例,估計與閉孔疝發生的部位有關系,腸梗阻的6例,腹痛待診的1例。術前考慮到閉孔疝的僅2例。

3 討論

3.1 閉孔疝的病因

閉孔疝是腹內臟器經閉孔管推動腹膜向外突出形成,局部解剖薄弱及腹內壓升高是本病的發病基礎。疝內容物多為小腸,極少數為大網膜、膀胱、附件等臟器。由于臨床表現與其他常見的腹外疝不同,致使許多臨床醫師對該病缺乏認識,造成診斷困難。閉孔疝多見于老年女性中多次生育及體重明顯下降者;女性由于骨盆寬大、閉孔管較大以及生育的原故,發病率是男性的6～9倍。消瘦被認為是閉孔疝發生的最重要因素,因為嚴重的體重減輕會導致覆蓋閉孔管的腹膜外脂肪丟失,增加發病的危險。乙狀結腸覆蓋閉孔內口,有防止閉孔疝發生的作用,所以閉孔疝多見于右側。

3.2 誤診原因分析

本組14例,誤診12例,僅2例術前確診。筆者認為原因在于:(1)閉孔疝臨床罕見,臨床醫師對該病認識不足。(2)臨床癥狀體征不典型,Howship-Romberg征陽性率低,采集病史不全面及患者主觀忽略癥狀, 由于急性腸梗阻癥狀突出,臨床上容易忽視此神經受壓癥狀。有不少患者在術后被追問病史證實此癥狀存在。(3)臨床醫師不熟悉Hannington-Kiff征,未對不明原因的腸梗阻患者常規進行此檢查。

3.3 床表現與診斷

凡年老、消瘦尤其是女性,具多胎妊娠者出現不明原因的腸梗阻或腹膜炎表現,伴有慢性咳嗽、便秘等腹壓增高因素都要考慮閉孔疝的可能。具有以下征象可進一步明確診斷。(1)Howship-Romberg征陽性:疝內容物可壓迫閉孔神經出現腹股溝疼痛,伴有向大腿內側放射,有時腹部用力髖關節伸直內收牽拉閉孔外肌時,可使神經受壓加重而致疼痛加劇,被認為是閉孔疝的特征性表現,典型表現是:當大腿伸展或外展、內旋時疼痛加劇。(2)Hannington-Kiif征也是特異性表現:大腿內收反射消失,由于閉孔神經受壓所致,用食指在膝上方5cm處越過內收肌,用錘叩打可激發這一反射,并見該肌收縮;與對側的亢進反射相比。(3)腹股溝韌帶內側下方的股三角處可出現青紫,這是由于腸梗死的血性滲出液擴展至大腿上部所至。(4)少數病員可出現大腿根部內側稍顯飽滿,并有明顯觸痛,有時可捫及不明顯的小腫塊。(5)直腸或陰道指檢發現骨盆內前壁壓痛的條索狀物或腫塊。(6)X線檢查發現盆腔固定擴張且不隨體位改變的充盈腸形陰影。(7)CT檢查在閉孔疝的診斷中具有重要作用。可發現閉孔處的軟組織腫塊,結合臨床癥狀能為明確診斷提供重要依據。(8)B超可發現腸管自盆腔均突出進入大腿部,并可見腸管內容物流動。

3.4 治療原則

閉孔疝極易嵌頓和絞窄,診斷明確后均應盡早手術治療。手術有腹腔內和腹腔外2種徑路,目前臨床上多用腹腔內入路,不僅能完全顯露閉孔疝環口,保護閉孔神經和血管,還能同時處理腸管壞死損傷,便于切除吻合的操作。

總之,由于閉孔管的特殊解剖結構決定了閉孔疝癥狀不典型的臨床表現,易誤診、漏診,易發生疝入腸管絞窄壞死,病員又多為年老體弱者,多合并有全身其他系統伴發病,故閉孔疝死亡率較高,本組雖沒有死亡患者,但文獻報道其病死率達13%～40%[2]。認識并重視閉孔疝的臨床特征,提高術前診斷的準確性,及時手術治療可減少并發癥的發生及死亡率。

[1]黃潔夫.腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:711～712.

[2]Lawrence W Way,著 .紀 宗 正 ,黎 一 鳴 ,譯 .現 代 外 科 疾 病 診斷與治療[M].第10版.北京:人民衛生出版社,1998:743.