十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療膽道結石38例臨床分析

桑江勇 張從建

我國膽囊結石及膽總管結石同時存在者占膽石病例的5%～29%。國外膽囊結石患者的膽總管含石率為10%～15%，并隨著膽囊結石的病程延長，繼發性膽總管結石相對增多[1]。腹腔鏡膽囊切除術(LC)術后膽總管殘留結石時有發生，部分患者腹痛仍存在[2]，因此，膽總管繼發結石和殘留結石的處理已成為膽囊切除術，特別是腹腔鏡膽囊切除術(LC)時一個棘手的問題。筆者所在醫院對38例膽囊結石合并膽總管結石患者，以LC結合逆行胰膽管造影術(ERCP)和內鏡括約肌切開術(EST)進行治療，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2012年1月，筆者所在醫院共開展ERCP+EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石患者38例。其中LC術前發現的膽總管結石37例，LC術后確診的膽總管殘留結石1例。在38例患者中，男15例，女23例，男:女為1∶1.53；年齡25～80歲，平均46歲；膽總管內單枚結石者23例，2枚結石者9例，多枚結石者6例。膽總管結石小者似泥沙樣細小結石，大者直徑約1.5 cm，平均0.8 cm。患者的主要臨床表現為黃疸33例(87%)、膽絞痛或右上腹疼痛32例(84%)、發熱7例(18%)，無臨床癥狀者3例(8%)，B超、磁共振膽胰管造影(MRCP)，34例(89%)膽總管直徑大于0.8 cm。實驗室檢查：肝功能指標中丙氨酸轉氨酶(ALT)、門冬氨酸轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、v-谷氨酰轉肽酶(GGT)、總膽紅素均有不同程度升高，直接膽紅素增高超出正常值一倍以上者21例(55%)。

1.2 方法 ERCP儀器采用日本PANTAX公司電子十二指腸鏡，標準造影導管，280～480 cm的0.035 英寸引導導絲，7 Fr聚乙烯鼻膽管，8.5～10 Fr導管擴張器，10 Fr內支架，弓形乳頭切開刀，高頻電源等。對于右上腹疼痛、發熱、黃疸病史者，入院常規行B超及MRCP檢查，常可發現膽總管結石合并膽囊結石，行ERCP+EST+取石術，1周后行LC，如果未發現膽總管結石，考慮膽總管小結石已經自然排出膽道，只行LC。對于右上腹疼痛而沒有黃疸者，先行B超檢查，發現膽囊結石未發現膽總管結石并且膽總管直徑不大于0.8 cm者行LC手術，對于未發現膽總管結石，但膽總管直徑大于0.8 cm者，行MRCP檢查，發現膽總管結石后行ERCP+EST+取石術，如果未發現膽總管結石，只行LC。LC術中常規檢查膽總管，了解膽總管直徑、張力、管壁厚度，以分離鉗輕輕鉗夾膽總管，了解內有無結石，如果懷疑結石，可在術中經膽囊管行膽道造影，一旦確定有膽總管內結石，在術中或術后行ERCP+EST+取石或術中切開膽總管，以膽道鏡取石，取石成功后放置T管。ERCP時根據結石大小和數目采取以下方法處理膽總管結石。(1)取石網籃取石，適合于直徑在1.5 cm以下的膽總管結石；(2)碎石籃碎石，適宜直徑大于1.5 cm以上的膽總管結石。

2 結果

2.1 在術前發現膽總管結石37例患者中，35例ERCP+EST+取石成功，膽總管結石完全排出，其中22例在EST后2周內自然排出，8例采用取石網籃取出，5例采用碎石籃先碎石，然后再取出或待其自行排出。EST未成功2例患者中，1例行LC+術中膽道鏡取石成功，1例行開腹手術。術后發現膽總管結石的1例患者，經過EST切開取石成功。LC術全部成功，無手術并發癥。

2.2 ERCP和EST后并發癥 本組38例患者中，ERCP和EST后共發生各種并發癥4例，其中有急性胰腺炎2例，急性膽管炎1例，Oddi括約肌切口出血1例。全部病例經非手術治療愈合，無死亡病例。

3 討論

3.1 自二十世紀七十年代以后，由于ERCP和EST的出現，傳統的開腹膽總管探查取石術受到了挑戰，EST可以部分替代開腹手術治療膽總管結石，這項技術具有痛苦小、重復性好、死亡率低、恢復快、不用全麻等優點，不受多次手術后膽道周圍粘連和患者年老體弱的限制，通過EST治療可以使80%的膽總管結石順利排出[3]。八十年代后期以來，隨著LC在全世界范圍內的廣泛開展及內鏡技術的不斷提高，90%的膽囊結石可以用LC處理。膽總管結石的處理也出現了相應的變化。當前的微創時代，腹腔鏡對膽囊結石合并膽總管結石的處理主要有：LC同時術中用膽道鏡經膽囊管或膽總管取石[4]，或LC前后利用ERCP和EST取石[5]。兩種方法各有特色，前一種方法一次性解決膽囊結石、膽總管結石兩個問題，費用也較低，但是對術者技術要求高；后一種方法充分體現了微創特色，患者的損傷小，但費用高，手術要分兩次進行。治療方法的多種選擇，造成了患者的困惑，醫生也進入一種兩難的境地[6]。筆者認為，在當前包括開腹手術及LC、ERCP、EST等所有方法中，還沒有任何一種治療方法適合于所有病例。對伴有或可疑伴有膽總管結石的膽囊疾病患者，在行LC前選擇治療方式時，應結合患者身體情況及醫院技術條件綜合考慮：(1)患者的心肺情況，能否耐受氣腹；不能耐受氣腹則改開腹手術；(2)膽總管結石存在的可能性及其大小和數目；(3)膽囊及其他肝外膽道的病變情況，有無萎縮性膽囊炎和膽道解剖變異存在；(4)手術者的腔鏡技術能力及專業技術水平高低；(5)是否有必要通過開腹手術來治療結石。

3.2 經典的開腹膽總管探查術適應范圍廣，結石清除率高，手術安全可靠，對于術后的膽總管殘留結石還可以通過T管竇道用膽道鏡取石，但該方法損傷大，在當今科技發展的時代沒有微創外科的優勢。ERCP和EST已成為治療膽總管結石，尤其對膽囊已經切除、不伴明顯膽管狹窄的中老年膽總管患者行EST后取石，已經公認[7]。術前ERCP和EST還能發現有臨床意義的右側副肝管和膽囊管異常匯入[2]，避免手術中醫源性損傷。文獻報道，ERCP和EST并發癥的發生率為5.1%～10.0%[5]，本組38例患者中共發生并發癥4例，占全部病例的11.4%，與文獻報道相仿。且主要并發癥為輕型胰腺炎、膽管炎和括約肌切口處出血，無死亡率病例；Freeman等[8]認為有5種因素影響并發癥的發生：oddi括約肌功能失調、肝硬化、插管困難、預備性括約肌切開、經皮內鏡聯合操作。筆者認為，嚴格選擇手術適應證，嚴格掌握切開方向和長度，注射造影劑力度適中，切開后仔細止血，術后應用抑制胰腺分泌藥物等，可減少并發癥的發生。

[1]石景森，王炳煌.膽道外科基礎與臨床[M].北京:人民衛生出版社，2003:497.

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[5]龔建平，周永碧，王曙光，等.逆行胰膽管造影、乳頭括約肌切開配合腹腔鏡膽囊切除術治療膽石癥[J].中華消化內鏡雜志，1997，14(4):229-231.

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