高齡患者急性硬膜下血腫治療策略

郭慶雷 鄒積典 于衛(wèi)紅

高齡患者腦外傷后導(dǎo)致急性硬膜下血腫，在臨床上較常見，占顱腦損傷的66.7%[1]，死亡率高，有文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)52.0%～75.0%[2]。回顧分析筆者所在醫(yī)院2006年7月-2011年10月共治療的70歲以上高齡患者急性硬膜下血腫62例，均為外傷后72 h內(nèi)CT檢查為急性硬膜下血腫，根據(jù)患者的意識狀態(tài)、CT或MR影像表現(xiàn)，采取不同的手術(shù)治療策略，取得較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男43例，女19例；70～80歲39例，81～85歲13例，86～90歲8例，91歲以上2例，平均(78.5±5)歲。均有外傷史，其中車禍傷36例，墜落傷10例，摔傷8例，被人打傷4例，原因不明4例。均為受傷后72 h內(nèi)入院，其中53例受傷后6 h內(nèi)入院。入院時(shí)查體情況：GCS評分8分以下21例，9～12分22例，13～15分19例。瞳孔一側(cè)散大19例，雙側(cè)散大1例，肢體癱瘓24例。顱腦CT：均為額顳頂硬膜下血腫，伴有明顯腦挫裂傷者31例，單純性硬膜下血腫27例。血腫量(用多田式公式計(jì)算)：12例30～40 ml；12例 41～50 ml；17例 51～60 ml；10例61～70 ml；11例大于71 ml，平均(55±5) ml。該組患者既往有高血壓者38例，糖尿病15例，冠心病43例，慢性阻塞性肺病16例，腔隙性腦梗死36例，陳舊心肌梗死18例。

1.2 手術(shù)方法 分為3種：(1)72 h內(nèi)有意識障礙、中線移位大于1 cm、環(huán)池消失者，急癥手術(shù)清除血腫，伴或不伴去骨瓣減壓術(shù)20例；(2)對傷后至72 h一直清醒、中線小于1 cm、環(huán)池存在者，給予保守治療，在保守治療期間頭疼難忍，或出現(xiàn)意識障礙，或出現(xiàn)肢體活動障礙者，行小骨瓣開顱清除血腫24例；(3)保守治療超過15 d行鉆孔引流術(shù)，血腫腔內(nèi)應(yīng)用或不應(yīng)用尿激酶18例。

1.3 GOS預(yù)后評分 1分為死亡，2分為植物狀態(tài)，3分為嚴(yán)重殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

良好29例，輕殘10例，重殘7例，植物狀態(tài)4例，死亡12例。

3 討論

由于老年人腦組織的特點(diǎn)之一是腦萎縮，腦實(shí)質(zhì)減少20.0%～40.0%[3]，導(dǎo)致顱腔代償空間大，所以患者往往在硬膜下血腫達(dá)到顱腔容積的14.0%～15.0%[1]時(shí)才表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高的癥狀。另外，腦萎縮導(dǎo)致在受到外力時(shí)，腦組織與硬腦膜間的相對移動大，橋靜脈易撕裂，因此導(dǎo)致單純性硬膜下血腫較常見，如果沒有癥狀，將轉(zhuǎn)變成亞急性或慢性硬膜下血腫，當(dāng)血腫增大到導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高明顯、腦組織受壓嚴(yán)重時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。高齡患者傷前常存在導(dǎo)致重要器官和系統(tǒng)功能下降的疾病，常見的有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。重要器官的功能下降導(dǎo)致急癥手術(shù)時(shí)全麻的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。以上高危險(xiǎn)因素增加了手術(shù)及麻醉的困難度，外傷更易誘發(fā)其他病理過程的發(fā)生。有時(shí)手術(shù)成功了，但術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥如呼吸衰竭、腎衰、心肌梗死、中風(fēng)、感染、電解質(zhì)紊亂等，甚至比術(shù)前及術(shù)中更嚴(yán)重，最終患者因其他因素死亡，這也是神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估所需考慮的。有資料顯示，僅強(qiáng)調(diào)對硬膜下血腫進(jìn)行早期手術(shù)并不能提高療效[2]。為降低或規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，針對患者的不同情況可采取3種不同的手術(shù)方式：(1)入院72 h內(nèi)有意識障礙、中線移位大于1 cm、環(huán)池消失者，急癥在全麻下開顱清除血腫，開標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，伴或不伴去骨瓣減壓。由于此時(shí)患者有嚴(yán)重的腦組織受壓，多為混合性硬膜下血腫，即伴有腦挫裂傷，皮層血管破裂出血，不手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要比全麻下手術(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)大。對伴有嚴(yán)重腦挫裂傷者，評估術(shù)后腦水腫的嚴(yán)重情況，是否能被腦萎縮創(chuàng)造的空間所代償，由此來決定是否去骨瓣減壓。該組20例患者入院時(shí)，GCS評分8分以下20例(32.3%)，死亡12例，占急癥開顱患者的60.0%(12/20)，比Mosenthal等[4]報(bào)道的年齡＞65歲者，嚴(yán)重顱腦損傷患者死亡率高達(dá)74%稍低。占本組19.4%(12/62)，比Hanif[5]報(bào)道70歲以上死亡率大于50.0%低。患者術(shù)后有遲發(fā)顱內(nèi)血腫6例，4例再次開顱清除血腫，這可能與高齡患者高血壓、動脈硬化、凝血機(jī)能障礙有關(guān)。(2)對傷后至72 h一直清醒、中線小于1 cm、環(huán)池存在者，暫保守治療，并密切觀察意識、瞳孔及肢體活動變化。檢查患者重要器官的功能，如有異常，給予相應(yīng)治療，改善患者的器官功能。如果出現(xiàn)頭疼難忍，或出現(xiàn)意識障礙，或出現(xiàn)肢體活動障礙者，特別是動態(tài)CT復(fù)查顯示中線移位持續(xù)加重、環(huán)池變小者(必要時(shí)行顱腦核磁共振檢查，對鑒別是混合性硬膜下血腫還是單純性硬膜下血腫有益)，在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，行額顳小骨瓣(4 cm×4 cm大小)開顱血腫清除術(shù)。因?yàn)樵擃愌[以單純性硬膜下血腫多見，即使伴有腦挫裂傷，也多為額顳極的小面積挫傷，往往小的骨窗就能達(dá)到直視下血腫清除及止血的目的。由于腦萎縮已經(jīng)為手術(shù)造成一個潛在的空間，通過術(shù)者頭位的改變可完全達(dá)到大骨瓣開顱的暴露目的，同時(shí)減少了大骨瓣開顱導(dǎo)致的損傷，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少了全麻持續(xù)的時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組行此術(shù)式者24例(38.7%)，無死亡病例。(3)對保守治療超過15 d的患者，可在局麻下行鉆孔引流術(shù)。局麻對高齡患者的風(fēng)險(xiǎn)較小。另外，此時(shí)血腫已大部分液化，鉆孔后林格氏液反復(fù)沖洗，多能將血腫大部分清除，起到降低顱內(nèi)壓的作用。不必強(qiáng)求徹底清除血腫。術(shù)后復(fù)查顱腦CT，如有殘留，可向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，以利引流。對于該類患者，術(shù)前顱腦核磁檢查對血腫的液化程度的評估非常有價(jià)值。本組行此術(shù)式者18例(29.0%)，無死亡病例。

總結(jié)以上3種術(shù)式，由于患者不同程度腦萎縮形成的代償空間的大小各異，故血腫的大小不是術(shù)式的決定性因素，患者的意識、中線結(jié)構(gòu)的移位程度及腦干周圍池是否受壓是選擇不同術(shù)式的依據(jù)。另外，加強(qiáng)術(shù)后的管理非常重要，特別是控制高血壓，防治電解質(zhì)紊亂、肺部的感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成等這些術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的高危因素。肺部感染是高齡患者急性硬膜下血腫術(shù)前、術(shù)后最常見并發(fā)癥[6]，本組共有25例(40.0%)患者伴有肺部感染，死亡的12例患者均伴有肺部感染。

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