腦卒中留置胃管患者非計劃性拔管的原因分析和護理對策

李國萍 顧巧華

腦卒中留置胃管患者非計劃性拔管的原因分析和護理對策

李國萍①顧巧華①

目的：探討腦卒中留置胃管患者非計劃性拔管的原因和護理對策。方法：綜合分析腦卒中留置胃管非計劃性拔管的原因，并采取患者及其家屬加強認知培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員評估技巧培訓(xùn)以及全面落實責任制整體護理等綜合措施。結(jié)果：腦卒中留置胃管非計劃性拔管率由13.9%下降至6.1%。結(jié)論：通過綜合干預(yù)后明顯降低了腦卒中患者留置胃管非計劃性拔管的發(fā)生率。

腦卒中； 留置胃管； 非計劃性拔管； 護理

吞咽功能障礙在腦卒中患者中的發(fā)生率可高達30%～65%[1]，臨床多應(yīng)用鼻胃管給予患者進行支持治療。非計劃性拔管UEX（unplanned extubation）是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種管道無意被拔除。筆者對腦卒中留置胃管患者非計劃性拔管的原因和護理對策進行探討，總結(jié)如下。

1 臨床資料

本科室2011年1-12月留置胃管患者161例，發(fā)生非計劃性拔管16次，其中2011年1-6月留置胃管79例，發(fā)生非計劃性拔管11次（13.9%），意識障礙7次，意識清醒4次，年齡65～93歲；2011年7-12月留置胃管82例（6.1%），發(fā)生非計劃性拔管5次，意識障礙3次，意識清醒2次，年齡53～91歲。兩時間段非計劃性拔管率相比，有明顯下降。

2 非計劃性拔管的原因分析

2.1 患者方面 （1）神志不清及躁動是意外拔管的常見原因，Ayman等[2]指出，意外拔管的患者大多意識不清及煩躁不安。腦卒中患者急性期都存在不同程度意識障礙，煩躁不安，而護士及家屬未能預(yù)知拔管可能，未進行采取有效的措施或監(jiān)護不到位，易致意外拔管。（2）意外拔管夜間較多見，患者夜間迷走神經(jīng)興奮，呼吸頻率及心率降低、二氧化碳潴留等，均易出現(xiàn)煩躁、頭痛、幻覺等[3]。（3）患者因疾病等原因易表現(xiàn)為不良狀態(tài)，故會導(dǎo)致意外發(fā)生。（4）胃管引起患者異物感、疼痛及各種不適均可能導(dǎo)致自行拔管，本組有1例意識清醒先后自行拔管3次。

2.2 醫(yī)護方面 （1）不能有效固定導(dǎo)管，如用膠布、透明貼等固定時，患者面部皮脂分泌或汗液過多，膠布容易松脫致胃管滑脫；胃管質(zhì)量的好壞，也影響固定效果。（2）對患者沒有有效的約束措施或措施不到位，清醒患者意外拔管多見于手的固定不到位而引起。（3）醫(yī)護人員進行醫(yī)療操作時（如換衣、翻身等）不注意胃管的存在，意外拔脫。（4）對煩躁不安的患者未能有效鎮(zhèn)靜，護理人員難以監(jiān)管。（5）護理人員的數(shù)量、素質(zhì)、責任心，護理人員不能按照標準的床位比例分配，超負荷運轉(zhuǎn)，疲勞過度，或無法顧及，護理人員沒有防范意識及責任心不強也是關(guān)鍵所在。（6）交接班也是意外拔管的高發(fā)時間段。

3 護理措施

3.1 患者及家屬的認知培訓(xùn) 留置胃管前耐心細致講解留置胃管的必要性、方法、目的，操作中配合方式，置管后的日常護理及意外拔管的危害，消除患者及家屬的恐懼心理，積極配合盡可能減少或避免意外拔管。

3.2 醫(yī)護人員評估技巧的培訓(xùn) 強化醫(yī)護人員風險評估防范意識，掌握非計劃性拔管風險評估技巧，評估患者的意識狀態(tài)、耐受程度、合作程度、管道固定情況，并采取相應(yīng)的護理措施。

3.3 全面落實責任制模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

3.3.1 護士應(yīng)在充分評估置管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對有拔管傾向或有拔管行為的患者缺乏監(jiān)督時給予肢體約束[4]，并經(jīng)常檢查其可靠性。變換體位需松脫約束時應(yīng)扶持雙手，以防意外拔管。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，注意觀察用藥后反應(yīng)。

3.3.2 提供舒適護理。留置胃管作為一種應(yīng)激源可通過刺激影響患者的正常心理活動，使其產(chǎn)生心理上的恐懼。護士應(yīng)關(guān)心患者留置胃管的舒適度，選用材質(zhì)柔軟、管徑較小的鼻胃管，向患者講解置管目的、配合要求。在插胃管時動作輕柔，防止損傷鼻黏膜，減少患者的痛苦，緩解恐懼心理，使患者接受置管治療。固定膠布時切忌反復(fù)旋轉(zhuǎn)晃動胃管，操作者的手應(yīng)始終同定胃管在鼻孔中央，避免人為引起鼻咽部不適。其次，置管后注意觀察口腔黏膜，并做好口、鼻腔護理，濕潤嘴唇、口腔減少不適。定時翻身、背部肩部按摩，亦可減輕制動及被動體位帶來的不適[5]。

3.3.3 胃管選擇與插入長度及有效固定采用硅膠帶帽鼻胃管，硅膠胃管彈性好，無異味，與組織相容性強。插管時增加插入長度[6]，由于胃賁門處于半開放狀態(tài)，胃溶液易返流導(dǎo)致嘔吐等并發(fā)癥，增加脫管危險性，根據(jù)常規(guī)深度再插入7～10 cm，使胃管接近幽門部，可有效制止鼻飼液的返流，預(yù)防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。有效的固定是防止脫管的良好措施。選用Y型3M透明膠布固定于鼻梁，每天更換膠布1次，及時擦去面部的油漬、汗?jié)n，鼻腔內(nèi)分泌物、汗多或分泌物多時隨時更換。

3.3.4 規(guī)范護理操作流程，特別是晚上，護理人員較少、光線暗淡時，護士給患者翻身應(yīng)注意技巧，防止不慎拔管；同時在鼻飼留置前必須檢查管道置入的深度是否與標識上記錄的一致，并回抽胃內(nèi)容物，確認是否在位。

3.3.5 特殊時段的巡視。加強責任心教育，在交接班、中午和夜間等特殊時段，護理人員少的情況下，加強巡視，觀察留置胃管患者是否舒適、管道固定情況、躁動不安的患者約束是否到位，及時發(fā)現(xiàn)隱患，避免非計劃性拔管。

3.3.6 加強健康宣教耐心向患者及家屬做好解釋工作，加強對家屬和陪護的健康宣教力度，強調(diào)意外拔管造成的傷害和不良后果及帶管床上活動的注意事項，張貼“防管道滑脫”警示標識，教育患者及家屬積極參與防止管道意外滑脫而增加痛苦。

4 小結(jié)

留置胃管非計劃性拔管可造成患者鼻黏膜損傷、鼻飼液返流而引起吸入性肺炎等并發(fā)癥，使病情加重影響預(yù)后，同時還延長住院日、增加經(jīng)濟負擔。在當今維權(quán)意識日益增強的大環(huán)境下，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護理人員應(yīng)強化風險防范意識，充分認識其危害性，有預(yù)見性發(fā)現(xiàn)安全隱患，并積極尋求有效的解決方法。通過加強患者及家屬的認知評估、全面落實責任制整體護理，明顯降低了腦卒中患者留置胃管非計劃性拔管的發(fā)生率。如何為長期留置胃管患者提供更舒適、安全的固定方式，還需要在今后的臨床工作中進一步探索。

[1] 方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)及治療[J].中國康復(fù)理論與實踐，2005，11（5）:404.

[2] A y man K， Ron B， Claudio M. Unplanned extubation in the ICU: Impact outcome and nursing workload[J]. Annals of Thoracic Medicine，2006，1（2）：71-75．

[3] 朱玲鳳，項昌富，徐冰，等.六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計劃性拔管的實踐[J].解放軍護理雜志，2008，25（2A）：71-72．

[4] 謝佩月，陳眶玲．留置胃管患者自行拔管原因及對策[J]．臨床肺科雜志，2007，12（12）：1400．

[5] 鄭秀先，李雪松，李琦，等．改進鼻飼管置入長度對重型顱腦損傷患者相關(guān)并發(fā)癥的影響[J]．護理學報，2007，14（4）：5-7．

[6] 宋瑰琦，馮影.ICU患者氣管置管意外脫管分析[J].護士進修雜志，2001，16（2）:146-147.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.042

①揚州大學臨床醫(yī)學院 江蘇 揚州 225002通訊作者：李國萍

2012-09-18） （本文編輯：王宇）