光棒引導氣管插管的臨床應用

盧 焱 徐銘軍

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院麻醉科，北京 100006

光棒引導氣管插管的臨床應用

盧 焱 徐銘軍

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院麻醉科，北京 100006

光棒是一項利用頸部軟組織透光的原理實施氣管插管的新技術。光棒插管具有容易掌握、耗時短、插管成功率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點，在國外已廣泛應用于臨床麻醉、急救醫(yī)學等領域。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會在困難氣道管理指導中，將光棒插管列為困難氣道插管的技術之一。二十世紀末，光棒插管技術被引進到國內，在臨床工作中得到了很好的應用。對于光棒頸前透光原理及適應證、禁忌證、局限性的明確認識，有助于提高使用光棒插管的有效性，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者查閱近年來光棒的相關文獻資料，就光棒的臨床應用作一綜述，為臨床更好的應用提供參考。

光棒；氣管插管；綜述

1957 年Macewan首次報道使用光棒氣管插管，1978年Raybum正式將這項技術命名為光棒插管。光棒氣管插管技術在國外已廣泛用于臨床麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會在困難氣道管理指導中，將光棒插管列為困難氣道插管的技術之一[1]。二十世紀末，光棒插管技術被引進到國內，在臨床工作中得到了很好的應用。本文就光棒的臨床應用作一綜述。

1 光棒構造及原理

光棒又稱光索、照明插管芯，是一根可彎曲的金屬導管，前端裝有燈泡，尾部配有電池和開關。光棒是利用頸部軟組織透光原理引導導管進入氣管內。當帶有光棒的氣管導管通過聲門時，光斑應位于環(huán)甲膜正中或向氣管方向延伸。頸前光亮點在喉結上方，光強度稍弱，表明氣管導管前端可能位于會厭谷；光亮點在喉部兩側，表明氣管導管可能位于梨狀窩；頸前觀察不到亮點或光亮點非常彌散，表示氣管導管可能被插入食管[2]。

2 使用光棒的技術要點

2.1 光棒折彎長度

光棒折彎長度與插管成功與否密切相關。光棒前端折彎太長易進入食管，折彎過短則很難抵達聲門口。以下頜骨頦角至舌骨的距離作為光棒折彎長度，適用于大多數(shù)患者，但對下頜骨形態(tài)結構明顯異常者（小下頜或長下頜）并不適用。王冬青等[3]研究認為，以“門-甲垂線距離”（患者平臥位，分別從門齒和喉結向側面劃一條與手術床的垂直線，兩垂直線之間的平行距離）作為光棒折彎長度更具有臨床實用性。根據(jù)口腔和咽喉部解剖結構，軟腭弓與上門牙在同一垂直線上，聲門位于甲狀軟骨最高點下面，光棒折彎處位于軟腭弓，前端抵達聲門口，其長度正好相當于“門-甲垂線距離”。

2.2 光棒折彎角度

光棒前端折彎角度太大易進入會厭谷，折彎角度過小易進入食管。 Nishiyama等[4]研究認為，40°～60°的彎曲是光棒使用的最佳角度，此角度不僅透光性良好，還能降低氣管插管難度。王磊等[5]研究結果顯示60°比90°彎曲插管一次成功率高，頸前光點尋找時間短、退管時間短、成功率高。但對于聲門位置偏高的困難氣管插管患者，光棒彎曲成90°更有利于進入聲門。有文獻報道甲頦距離短，預計有困難氣道患者，光棒在常規(guī)折彎90°后，距氣管導管前端15 cm處再彎曲30°，更有利于縮短探尋聲門時間，提高插管成功率[6]。

2.3 患者體位

傳統(tǒng)的平臥位，會厭與咽后壁幾乎相連，光棒在經過會厭下時易產生摩擦，也會增加尋找聲門的困難。光棒插管時采用頭頸后仰伸展位，不僅能使會厭離開咽后壁，增加咽喉部的空間，還能使頸部軟組織變薄，增加透光性，從而使插管操作更易獲得成功。

2.4光棒置入方法

光棒探查聲門或置入導管困難時，除重新調整光棒折彎長度與角度外，可采用托下頜、用拇指同時上提舌和下頜、BRUP（即向后、向右、向上加壓）手法按壓喉部、導管向右旋轉，調整頭部位置等方法[7]協(xié)助插管。

3 光棒插管優(yōu)點

光棒插管具有容易掌握、方便快捷、成功率高等優(yōu)點。即使是沒有經驗的住院麻醉醫(yī)生，使用光棒初期總成功率可達92%，首次成功率為87.68%，插管時間平均為42 s左右[8]。在術前預測困難氣道或喉鏡插管困難的患者中，光棒插管也有較高的成功率。王冬青等[9]報道，153例困難氣道或喉鏡插管困難的患者，用光棒氣管插管，只有2例失敗。術前傳統(tǒng)的預測插管困難程度的評分方法并不適用于光棒插管。Manabe等[10]研究認為用光棒氣管插管成功率和插管時間與直接喉鏡下聲門顯露分級無關。Wong等[11]研究顯示，MallampatiⅢ級、體重指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2患者使用光棒，插管時間會相應延長，其他甲頦距離、Cormack-lehane喉頭分級、張口度等因素對光棒插管時間影響差異無統(tǒng)計學意義。此外，光棒較喉鏡插管更能有效避免損傷牙齒和牙齦，對有牙齒松動或脫落的患者應用具有明顯的優(yōu)點。

4 光棒插管應用范圍

4.1 光棒插管用于臨床麻醉

既可用于正常氣道的常規(guī)插管，也可作為某些困難氣道或插管困難患者的首選方法[12]。光棒插管無需顯露聲門，可以迅速地照顧到口咽-氣管的角度，因此對于各種原因導致的聲門顯露困難、尤其是對于術前預計正常，誘導后出現(xiàn)插管困難的緊急狀態(tài)，使用光棒插管容易獲得成功。光棒插管因頭頸可處于自然位，對于頸部活動受限或禁止活動的患者應用具有獨特優(yōu)勢。Turkstra等[13]報道，與直接喉鏡比較，使用光棒進行氣管插管能減少頸椎的移動度達57%。鄭友芝等[14]在高位頸椎傷患者使用光棒插管，避免了頸椎損傷的進一步加重。光棒的另一優(yōu)點是，使用時不用考慮出血和分泌物的影響。周脈濤等[15]在15例顱腦、頜面部外傷伴口腔鼻腔明顯活動性出血患者，使用直接喉鏡兩次插管失敗后選用光棒插管全部成功。使用光棒插管需要的口腔間隙較小，只要張口度可容納一根能套過光棒適當型號的氣管導管即可，對于頸部解剖正常的小口畸形患者，也是使用光棒的最佳適應證[5]。光棒插管逐漸發(fā)展成為用于困難氣管插管的重要技術之一。加拿大的一項研究顯示，困難插管時，45%麻醉醫(yī)師喜歡使用光棒，26%傾向于使用纖支鏡，20%醫(yī)師傾向于插管型喉罩[12]。

光棒同樣適用于兒童困難氣道插管。Xue等[16]在4例因顱面畸形而致困難氣道的兒科患者，使用直接喉鏡和纖支鏡插管均失敗，改用光棒插管一次成功，所用時間不到30 s。

近年來光棒用于經鼻盲探氣管插管、困難氣道患者清醒插管、不同體位下氣管插管、盲探雙腔支氣管插管等方面研究，表明光棒具有廣泛的臨床應用價值。

4.2 光棒插管也適用于急救醫(yī)學

危急重癥患者，通常會由于情況緊急，缺乏氣道評估，患者體位不正、口腔出血和分泌物的影響，增加了喉鏡插管的難度。而光棒插管不受患者體位及口腔分泌物的影響，在急診搶救中應用，具有明顯優(yōu)勢。俞寧等[17]比較光棒引導法和直接喉鏡法氣管插管在80例急診搶救患者中的臨床療效，發(fā)現(xiàn)光棒組一次成功率高，插管時間短，為搶救贏得了寶貴時間。虞大為[18]報道一例大量嘔吐患者的急診搶救中，使用光棒僅用20 s時間成功完成氣管插管。

4.3 光棒與其他插管工具聯(lián)合應用

在困難氣管插管患者，可將光棒與直接喉鏡、插管型喉罩通氣道等聯(lián)合應用。聯(lián)用應用光棒與直接喉鏡，便于光棒進入聲門，可節(jié)省時間并提高插管成功率。李彩霞等[19]研究發(fā)現(xiàn)，初次插管失敗患者，采用光棒與喉鏡聯(lián)合，均獲得成功。Dimitriou等[20]認為心肺復蘇時光棒與喉罩聯(lián)合應用有較好的可行性。

5 光棒插管的安全性和并發(fā)癥

臨床研究表明[21]，光棒插管比較安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低。氣管插管時，光棒位于導管內，并不直接接觸口、咽腔黏膜；同時氣管導管有一定柔韌度，可減輕導管前端對咽喉黏膜的作用力。只要熟悉上呼吸道解剖，操作輕柔，不易引起并發(fā)癥。但是由于光棒引導插管是一種“半盲探”技術，在反復探尋聲門時，對咽喉黏膜損傷的機會增加，熟練的技術和輕巧的操作可明顯減輕氣道損傷的發(fā)生率。Aoyama等[22]研究顯示，光棒插管可以在操作者沒有感到阻力的情況下出現(xiàn)會厭折疊入聲門，如果不能及時發(fā)現(xiàn)將導致會厭進一步損傷。Ikegami等[23]報道一例患者光棒插管后發(fā)現(xiàn)會厭折疊進入喉前庭，所幸發(fā)現(xiàn)及時，重新插入氣管導管，會厭恢復原位。此外強行推入氣管導管還可導致杓狀軟骨脫位[24-25]。因此氣管插管操作遇到阻力時，切勿強行用力，避免咽喉氣管的損傷，可退出導管后重新調整方向。文獻報道[26-27]，光棒插管成功后發(fā)現(xiàn)前端的燈泡丟失，檢查發(fā)現(xiàn)脫落到患者的右肺葉內，后經纖支鏡取出；另一例為插管過程中光棒前端的燈帽脫落到氣管導管末端。因此，每次使用光棒時前端的燈泡都要認真檢查，防止在插管時斷裂或脫落入氣管內。

6 光棒插管的局限性

由于光棒引導氣管插管技術完全不同于其他氣管插管方法，即需要光線從機體內部透射至外部，所以能夠干擾此過程的因素均能降低光棒插管的有效性，如嚴重的頸前瘢痕和頸前脂肪組織堆積等。因此頸部結構明顯異常、過度肥胖、頸部瘢痕等使用光棒均具有一定的局限性。對于肥胖患者，可通過關閉室內燈光，助手把頸部皮膚向兩側牽拉，提高頸前透光性；對于伴有舌體肥大的肥胖患者，可通過助手托下頜或用直接喉鏡協(xié)助方法來改善光棒插管條件。光棒引導氣管插管是一項盲探操作技術，對上呼吸道病變如腫瘤、囊腫、感染和創(chuàng)傷，或有上呼吸道異物的患者，應避免使用。

綜上所述，光棒插管技術具有簡便實用，容易掌握、安全有效、成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點。對于喉頭高、聲門顯露困難、張口受限、牙齒活動、頸部活動受限等困難氣道患者尤為適用，值得在臨床中推廣使用。

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Clinical application of lightwand-guided tracheal intubation

LU Yan XU Mingjun
Department of Anesthesiology,the Affiliated Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University,Beijing 100006,China

Lightwand is a new tracheal intubation technique using the nonopaque principle of cervical soft tissues.Lightwngd-guided intubation is easy to operate,is fast,has a high success rate and causes few complications,so it has been widely applied in clinical anesthesia,emergency treatment and other areas.In the guidelines for management of difficult airway,the American Society of Anesthesiologists lists lightwand-guided intubation as one of the difficult airway intubation techniques.In the late 20th century,lightwand-guided intubation is introduced into China and well applied in clinical anesthesia.A clear understanding of the nonopaque principle of cervical tissues and indications,contraindications and limitations of lightwand can improve the effectiveness of lightwand-guided intubation and reduce the incidence of complications.Through the study of recent literatures on lightwand,the clinical application of lightwand is reviewed in order to provide reference for its better application.

Lightwand;Tracheal intubation;Review

R614

A

1673-7210（2012）08（a）-0036-03

盧焱（1971.12-），女，本科，麻醉專業(yè)主治醫(yī)師；研究方向：婦產科麻醉。

徐銘軍，男，麻醉專業(yè)主任醫(yī)師，碩士生導師，副教授。

2012-04-05 本文編輯：谷俊英）