急性右室心肌梗死心電圖分析

焦麗萍

急性右室心肌梗死心電圖分析

焦麗萍①

目的：分析并探討急性右室心肌梗死的心電圖特征和診斷要點。方法：回顧性分析筆者所在醫院收治的47例急性右室心肌梗死患者的心電特征。結果：梗死部位：患者合并左室下壁或正后壁梗死幾率較大，占83%，僅少數合并前壁梗死；常規12導聯：V1~V5、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL導聯ST段均有不同程度改變；STⅢ↑>STⅡ↑占93.6%，STV2↓/STaVF↑≤0.5占57.4%；部分（23.4%）左側Ⅰ、aVL、V5、V6導聯q波消失。右胸導聯：V3R~V5R的ST段呈特定形態向上抬高，敏感性強，但持續時間短；V3R~V5R導聯QRS波呈QS型87%，Qr型13%；T波均可見由直立→平坦，或雙向→倒置的動態過程。結論：常規心電圖與右胸心電圖各診斷指標相互補充，臨床診斷ARVI較可靠，可有效預防誤診和漏診。

急性右室心肌梗死； 心電圖

急性右室心肌梗死（ARVI）是急性心肌梗死（AMI）的一種特殊類型，主要由右冠狀動脈近中段閉塞所致，也有部分由回旋支閉塞所致，常合并下壁和正后壁心肌梗死，臨床上易誤診或漏診[1]。準確把握ARVI的心電特征，準確及時地診斷對ARVI的治療和預后有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為筆者所在醫院心內科2008年12月-2012年1月收治的47例ARVI患者，男29例，女18例，年齡41~77歲，平均59.7歲。臨床表現：患者均在發病12 h內入院就診，表現為持續性胸痛、胸悶或呼吸困難。診斷標準：所有患者均符合WHO右室心梗心電圖診斷標準，有典型的心電圖和心肌酶學動態變化：（1）V3R~V5R導聯ST段抬高≥1 mV，以V4R最明顯。（2）V1、V3、V4導聯QRS波均呈QR型。（3）Ⅲ導聯ST段抬高并出現異常Q波，Ⅱ、aVF導聯無明顯變化。（4）V1~V3導聯抬高的程度逐漸減輕。（5）I、aVL、V5、V6導聯Q波消失。排除標準：（1）心包炎。（2）心瓣膜病。（3）陳舊性前壁心梗伴室壁瘤。（4）左束支傳導阻滯。（5）左室肥大。（6）肺淤血癥。（7）肺動脈栓塞。（8）其他擴張性心肌病及風濕性心臟病等。

1.2 方法 采用日本光電產9130P型自動分析心電圖儀，入院患者即刻描記常規12導聯及右胸V3R~V5R導聯，入院當天每3~4小時記錄1次，24 h后每天記錄1次，連續描計7 d。ST段測量以QRS波起點作為基線點，ORS波與ST段交接處為J點，J點后60 ms處偏移值為準，ST偏移值以3個心動周期的ST段偏移值平均數為準。

1.3 觀察指標 （1）心肌梗死的位置。（2）常規12導聯：ST段抬高導聯數、幅度和時間，QRS波群形態變化，STⅢ↑/STⅡ↑，STV2↓/STaVF↑。（3）右胸導聯：ST段抬高導聯數、幅度和抬高時間，QRS波群形態變化、T波變化。（4）心律。

2 結果

2.1 47例患者中合并左室下壁或正后壁梗死39例，占83%；合并前壁或前間壁心肌梗死7例，占17.9%，單純性右室梗死僅1例。與以往研究中AVRI多合并下壁及下后壁梗死，少數合并前壁梗死，單純AVRI極少見相符，分析原因在于，解剖學結構上，右室與左室下壁通常同時由右冠狀動脈供血。

2.2 常規12導聯 （1）V1~V5導聯都有不同程度抬高，且幅度依次減弱，V6無顯著改變；持續時間24 h~6 d，平均3.4 d。（2）左側Ⅰ、aVL、V5、V6導聯Q波消失11例，分析與室間隔病變有關，室間隔后下1/3的供血來源于右側冠脈，ARVI引起室間隔缺血，除極向量消失，表現為左側導聯Q波異常，因此此處Q波消失可作為判斷梗死是否累及右室的良好輔助指標。（3）Ⅱ、Ⅲ導聯ST段均有抬高，STⅢ↑>STⅡ↑44例，占93.6%，分析是由于Ⅱ、Ⅲ導聯各反應下壁左、右側的心電活動，梗死右側面積多于左側時，Ⅲ導聯ST段抬高>Ⅱ導聯ST段抬高，也有研究表示，右側受累的范圍越大，Ⅲ導聯ST段抬高越明顯。（4）27例STV2↓/STaVF↑≤0.5，占57.4%，研究證實，急性下壁梗死時伴對應胸導聯ST段對應性下降，一般STV2下降幅度與aVF導聯ST段抬高程度負相關，而ARVI減輕了STV2導聯對應性下降的程度，所以STV2↓與STaVF↑的比率變小，提示其可作為下壁梗死是否累及右室的指標。（5）另有研究發現，合并前壁梗死的患者，心電圖STV4R>STV1~V3，本研究證實了這一點[2]。本組7例合并前壁梗死ARVI患者，均可見此特征，提示前壁梗死患者可將STV4R>STV1~V3作為考察是否累及右壁的指標。

2.3 右胸導聯 （1）右胸導聯V3R~V5R的ST段不同水平向上抬高，呈水平型或弓背型，STV3R~V5R≥1 mm，以STV4R最為敏感，但抬高持續時間短暫，33例在發病12 h內降至等電位線，其余14例在24 h內降至等位線，提示右胸導聯V3R~V5R的ST段對ARVI有較高特異性，但是持續時間短，發病短時間后容易恢復常態，這也是其常常導致漏診的原因。（2）V3R~V5R導聯QRS波呈QS型居多，41例，占87%，Qr型6例，可作為ARVI的診斷一個考察指標。（3）本組47例均可見T波由直立→平坦，或雙向→倒置的動態過程。

2.4 合并緩慢心律失常39例，其中，房室傳導阻滯13例、竇房阻滯5例、房性心律失常9例，室性心律失常6例、顯著竇性心動過緩6例。ARVI多合并緩慢心律失常，與竇房結、房室結的供血來源有關，竇房結60.9%、房室結90.3%的供血來自右冠脈，當下壁MI出現較嚴重的緩慢心律失常時，可能患有ARVI。

3 討論

常規心電圖診斷ARVI常發生誤診，主要是由于常規12導聯無右心室梗死改變的明確定位導聯[3-4]，右胸導聯對ARVI的診斷較常規12導聯有更高的特異性，但是其ST段抬高持續時間比較短，容易漏診，通過觀察常規12導聯和右胸導聯V3R、V4R、V5R ST-T的形態及衍變過程，并輔以心律監測，結合臨床癥狀診斷右室心肌梗死較為可靠。

[1] 韓洪志.急性右室心肌梗死96例診治體會[J].心理醫生（下半月版），2012，18（3）:380.

[2] 雷玉華，張長江，李田，等.急性右室心肌梗死心電圖變化分析[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（3）:267-268.

[3] 張卓慧，高飛，董少紅，等.心電圖右胸導聯對急性右室心肌梗死早期診斷的臨床價值[J].吉林醫學，2011，32（15）:2964-2965.

[4] 劉霞.25例老年急性心肌梗死的臨床特點及院前急救[J].中國醫學創新，2011，8（10）：157-159.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.058

①河南省三門峽市中心醫院 河南 三門峽 472000

焦麗萍

2012-07-25） （本文編輯：李靜）