交鎖髓內釘動力化治療在預防脛骨骨折延遲愈合中的效果研究

蔣武平 郭鵬飛 黃達新

廣東省東莞市長安醫院廈崗分院，廣東東莞 523873

隨著現代交通運輸和私家車的逐年增多，出現下肢骨折比例逐年上升。交鎖髓內釘的誕生，已經成為下肢骨折治療的首選。但也隨之出現了新的問題，據有關文獻報道，運用交鎖髓內釘治療脛骨骨折后，有5.00%～28.16%的延遲愈合率和0～8%的不愈合率[1]隨著交鎖髓內釘使用的不斷增多，無疑成為各位骨科醫生需要面對的問題。本院2008～2011年運用交鎖髓內釘動力化治療脛骨骨折48例患者，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008～2011年脛骨骨折患者48例，均行脛骨交鎖髓內釘內固定治療，術后隨訪 5～24個月，平均（13.67±7.53）個月；男性 36 例，女性 12 例；年齡 18～76（39.33±20.80）歲，手術時間選擇出現骨折后 3～9（6.00±2.40） h。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均選擇硬膜外連續麻醉，其他術前準備均常規操作，手術開始時常規靜滴青霉素8 000 000 U，有開放性骨折者徹底清創。患者取仰臥位，髖關節成45°，膝關節成90°，做膝關節前正中縱行切口或膝下側切口，牽引髕韌帶至外側，充分暴露手術視野。在髕韌帶止點上方、脛骨平臺下1 cm稍偏內處開口器開口，圓頭導針插入髓腔，如髓腔較小，插入困難者，先行擴髓，擴至髓內針大一號。骨折殘端手法復位至解剖位，插入所選髓內釘，經骨折處至踝上2 cm。運用瞄準器鎖入遠側鎖釘，回敲主釘或運用打拔器，利于骨折端加壓，然后安裝近側鎖釘或只安裝一側鎖釘[2]。

1.2.2 術后護理 術后彈力繃帶包扎患肢，繼續運用青霉素靜滴，3～5 d，配合脫水劑，預防水腫。不做外固定。術后第2天關節功能鍛煉，不負重鍛煉。對穩定骨折術后2周可以完全負重鍛煉。不穩定骨折可以部分負重鍛煉，術后6～8周行放射學檢查，骨折線模糊或是有一定量骨痂生長后，可以逐漸完全負重鍛煉。術后6～10周，無明顯骨痂生長、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收等，予以拆除最遠端鎖釘將其動力化，術后每隔4周行X線片檢查，根據骨痂生長情況和骨皮質連續的時間，評定骨折愈合情況。

1.3 觀察指標及療效評定標準

愈合良好：X線片檢查，骨折線模糊或有一定骨痂生長。顯效愈合：X線片檢查，有骨痂少量生長。延遲愈合或不愈合：X線片檢查，骨痂無明顯生長、骨折間隙增寬、斷端有骨吸收。

2 結果

48例患者中，32例患者術后6～10周骨折愈合；16例患者出現骨痂生長，予以拆除遠端鎖定，使交鎖髓內釘靜力型固定動力化。于24周后復查X線片，見骨折線模糊，出現連續性骨痂生長。 隨訪 5～24（13.67±7.53）個月，32 例無任何不適癥狀，髖膝活動正常，步態正常。16例有輕微骨折端疼痛，髖膝活動、步態基本正常。未出現主釘和鎖定斷裂及神經血管損傷情況。 術后住院 4～14 d，平均（8.78±4.79） d。

3 討論

交鎖髓內釘內固定是現在骨科常用的治療骨折的方法，因交鎖髓內釘屬于中心固定，可以有效對抗扭轉應力和軸向負荷，有效控制骨折端旋轉移位或縮短移位，是理想的內固定材料。但在實際操作中，容易出現遠端鎖釘難以鎖定，骨折端無壓應力，出現鎖釘之間骨干“廢用”段，更容易造成延遲愈合和不愈合情況。C型臂X線透視鏡解決了遠端難以鎖定情況或是選擇盲鎖，當運用瞄準器失敗時，選擇瞄準器測量好的部位，直接切開，用克氏針在遠端外側正中鉆孔探查，一般鉆2～3個孔，就可以找到鎖定孔，旋入鎖釘。至于“廢用”段，選擇變靜力型固定為動力型固定，也就適時拆除遠端鎖釘，達到動力化目的。動力化后，骨折端就可以有壓應力，壓應力的生物學效應可以有效改善細胞生長，增加骨細胞活力，增加血運，可以更好的促進骨折端愈合[3]。

適時選擇動力化時間又成為新的問題，什么時間變靜力型固定為動力型固定最合適，可以起到最好的治療效果？到目前研究學者的意見不統一。過早，骨痂還未開始生長，這時動力化后，斷端的間剪式應力過大，會影響骨痂成型出現外形曲度增大且鈣化不良，甚至出現不愈合情況。過晚，已經出現斷端間隙增寬、斷端骨吸收情況，即使選擇動力化也不能起到促進愈合的作用。本院選擇6～12周未出現骨痂生長患者，予以動力化治療，效果滿意，均在動力化后24周復查出現連續性骨痂生長情況。

對于脛骨遠端骨折，靜力固定轉動力化后，肌肉牽拉負重等，髓釘可以出現2 mm左右的滑動或擺動情況，也可以影響骨折端愈合，甚至導致不愈合。如果是接近關節部位，容易出現主釘滑入關節，造成關節損害[4]，運用阻擋釘有效解決了這一問題。穿釘后，手法矯正過度移位，與主釘緊貼旋入2枚阻擋釘，不但起到預防滑動擺動情況，還可以更好地矯正對位對線、增加穩定性，可以更好地促進骨折端愈合。

通過以上觀察不難看出，當出現骨痂無明顯生長、骨折端間隙增寬、斷端部分骨吸收等不愈合或延遲愈合征象時，積極變靜力型固定為動力型固定，可以有效刺激骨細胞再次生長。在動力化時，應根據具體情況選擇取出近端或遠端的鎖釘及手術的時間。如能適時應用動力化固定，就能避免不愈合或延遲愈合情況。

[1]管國義，陳家麟.脛骨中遠端骨折治療新進展[J].醫學信息，2010，23（2）：439-440.

[2]孫凱.閉合復位交鎖髓內釘內固定治療脛骨遠端閉合性骨折202例臨床分析[J].創傷外科雜志，2011，13（2）：168.

[3]陳華，郭曉山，趙友明，等.帶鎖髓內釘治療脛骨骨折術后骨不連的成因與治療對策[J].中華創傷雜志，2007，23（7）：496-498.

[4]潘盍，安智全，曾炳芳.交鎖髓內釘早期動力化治療脛骨干骨折[J].中華創傷骨科雜志，2006，8（8）：734-736.